ROZHOVOR | Rakovina penisu: Je nutný radikální řez? Ptali jsme se předního odborníka na nejvážnější problémy mužů

Pojmy jako „nádor prostaty“ či „nádor varlat“ nejsou úplně neznámé, existuje ale i rakovina přímo penisu?

Zhoubné nádory penisu jsou onemocnění s relativně řídkým výskytem. Tvoří přibližně 0,5-1 % všech nádorů u mužů. Dle Národního onkologického registru bylo v roce 2014 nově zjištěno celkem 101 nových nádorů penisu a celkem 28 pacientů na toto onemocnění zemřelo. Nejčastější výskyt tohoto onemocnění byl zaznamenán mezi 60-70 lety života muže.

Za rizikové faktory pro vznik karcinomu penisu jsou považována chronická zánětlivá onemocnění jako např. fimóza (zúžená předkožka), balanopostitida (zánět předkožkového vaku) a lichen sclerosus (10× vyšší riziko výskytu). Další rizikové faktory zahrnují větší počet sexuálních partnerek, špatnou osobní hygienu a genitální bradavice.

Vzniku rakoviny penisu často předchází vznik přednádorového ložiska, které se zpočátku nerozšiřuje. Této formě rakoviny „in situ“ („na místě“) se říká Queyratova erytroplázie. Vypadá jako mechovité červené ložisko na žaludu penisu.

Postupně se začne šířit do okolí a vzniká klasická šířící se forma rakoviny penisu. Nádorové ložisko na penisu může mít vzhled uzlíku, vřídku nebo zarudlého místa. Zúžený předkožkový vak může tyto počáteční projevy dlouho zakrývat a způsobit tak zjištění nádorů až v pokročilých stadiích. Část mužů nevyhledá včas lékařskou pomoc i z důvodu studu.

Nádor se šíří z penisu především cestou lymfatických cév do mízních uzlin. Nejprve postihuje uzliny v tříslech, a následně vytváří vzdálené metastázy. V tom případě uzliny zvětšují svůj objem a mohou se stát hmatnými jako nebolestivé zduření. Zřídka postižení uzlin dosáhne takového stupně, že dojde průniku nádoru z uzlin do podkoží a kůže a projeví je jako nádorový vřed, který teprve přinutí pacienta vyhledat lékařskou pomoc. Pokud se kdekoliv na penisu (nejčastěji na žaludu), objeví vředovitý, či vystupující, nehojící se útvar, je vhodné bezodkladně navštívit kožního lékaře nebo urologa.

Jaké jsou možnosti léčby karcinomu penisu?

Laserové ošetření je vhodné u malých povrchových nádorů, in situ nádorů a v případech, ve kterých pacienti odmítají radikálnější léčbu. Odstranění samotného nádoru je možné u málo pokročilých forem nádorů. Nejjednodušším příkladem tohoto typu operace je obřízka odstraňující předkožku s nádorem.

Další možností je částečné odstranění penisu s 2 cm širokým bezpečnostním okrajem. Ve většině případů tato operace vede k dobrým výsledkům ve smyslu místního vyléčení.

Psali jsme: Starosti s penisem: Proč poslední kapka moči skončí ve slipech? Chlubíte se velkými varlaty? Lékaři nemají dobré zprávy. Rady pro samovyšetření  

Úplné odstranění penisu bývá nutné v léčbě nádorů, jejichž velikost a umístění nedovoluje zachování dostatečně dlouhého pahýlu penisu umožňujícího močení ve stoje. Močová trubice je vyústěna v prostoru mezi šourkem a konečníkem, takže pacienti po operaci močí v sedě.

Radikální odstranění penisu je kompletní odstranění topořivých těles většinou z důvodu vícečetného postižení nádorovými ložisky. Podobně jako u předchozího typu operace je močová trubice vyústěna na hrázi.

U pacientů se zvětšenými tříselnými uzlinami se provádí oboustranná radikální inguinální lymfadenektomie (kompletní odstranění tříselných uzlin). Operace se provádí za 4 až 6 týdnů po chirurgickém ošetření primárního nádoru penisu. Odstranění uzlin může vést k narušení odtoku mízy z dolních končetin a často pak vznikají jejich otoky.

Radioterapie (ozařování) primárního nádoru je možným léčebným postupem u menších povrchových nádorů penisu. Zkušenosti s  chemoterapií zejména u pokročilých karcinomů penisu nejsou velké vzhledem k poměrné vzácnosti tohoto nádoru. Někdy může předoperační chemoterapie vést ke zmenšení rozsáhlejšího nádoru, což může zlepšit možnosti chirurgické intervence. Chemoterapie metastazujícího karcinomu mívá pouze částečnou a krátkodobou léčebnou odpověď.

Dlouhodobého vyléčení rakoviny penisu může dosáhnout pouze chirurgická a potenciálně i radiační léčba, ovšem pouze za předpokladu, že je onemocnění podchyceno v časných stadiích.

Jak muž stárne, nevyhnutelně se mu začne zvětšovat prostata?

Hned na úvod je nutno zdůraznit, že neexistuje přímá úměra mezi velikostí prostaty a příznaky způsobené zvětšením prostaty. Samotná prostata se u mužů ve věku 40 - 80 let zvětšuje v průměru o 0,6 ml za rok, přičemž ve vyšším věku je tento růst rychlejší než u mladších mužů. Příznaky spojené se zvětšením prostaty má více než polovina mužů starších 50 let a se zvyšujícím se věkem toto procento dále narůstá.

Psali jsme: Co jste patrně netušili o penisu a erekci. Opravdu jsou černoši nadprůměrně vybavení? Muži v přechodu: jak na ně?  

Pro normální vývoj prostaty jsou nevyhnutné androgeny, tedy mužské pohlavní hormony, zatím však nebylo prokázáno, že by samy o sobě vedly k zbytnění prostaty. Ke zbytnění prostaty u muže nedojde, pokud by byl vykastrován do dosažení puberty. Zvětšování prostaty je totiž dané narušením rovnováhy mezi aktivně se dělícími buňkami a buňkami podstupujícími programovaný zánik. 

Tuto rovnováhu narušují poruchy na úrovni genů závislých od mužských pohlavních hormonů a receptorů pro androgeny, vzájemné interakce mezi různými typy prostatických buněk, hladiny růstových faktorů a zánětlivých faktorů, dědičně podmíněné změny v DNA a další změny na molekulárně-genetické úrovni, které nejsou zcela objasněny. Koneckonců, ačkoliv se prostata a pohlavní hormony vyskytují u savců běžně, zbytnění prostaty postihuje pouze člověka a psa.

Zcela jiným a podstatně závažnějším stavem je zvětšení prostaty na podkladě zhoubného nádoru (rakoviny). Je to zcela jiné onemocnění než zbytnění, obvykle postihuje i jinou část prostatické žlázy, jeho výskyt narůstá se zvyšujícím se věkem (v současnosti se jedná o nejčastější mužský nádor vůbec a druhou nejčastější příčinu úmrtí muže na zhoubný nádor v naší populaci) a není zatím známo jak jeho vzniku zabránit nebo zásadněji snížit riziko jeho vzniku. 

Přítomnost zhoubného nádoru prostaty v rodině je známým rizikovým faktorem a pokrevní příbuzný takto postiženého muže by měl podstoupit preventivní urologické vyšetření již ve věku 40 let. U ostatních se to doporučuje od padesáti.

Jaké jsou nejnovější metody při léčbě karcinomu prostaty?

Nebudu hovořit o možnostech léčby tohoto onemocnění ve stadiu ohraničeném na prostatu, které jsou standardně zavedeny a nelze o nich hovořit jako o ´“novinkách“.

Nové možnosti léčby karcinomu prostaty jsou především u metastazujících nádorů, které přestaly reagovat na základní – hormonální léčbu, tzv. kastračně rezistentní karcinomy prostaty. Standardním postupem u těchto nádorů bylo podání systémové chemoterapie - docetaxel. V posledních letech se objevily některé další preparáty, které lze použít v případě neúčinnosti nebo nesnášenlivosti docetaxelu.

Cabazitaxel (Jevtana) je taxanové cytostatikum podobně jako docetaxel. Je indikováno ve 2. linii léčby u nemocných refrakterních k docetaxelu. Doporučená dávka přípravku je 25 mg /m2 podávaná formou jednohodinové intravenózní infuze každé 3 týdny v kombinaci s 10 mg prednisonu nebo prednisolonu perorálně denně po celou dobu léčby. Kabazitaxel je v současnosti pojišťovnou hrazen jen v Komplexních onkologických centrech (KOC), a to u pacientů ve velmi dobrém celkovém stavu (definovaném jako ECOG 0-1 – nemocní bez symptomů nebo s minimálními symptomy choroby).

Psali jsme: Únik moči po operaci prostaty? Olomoučtí chirurgové vyvinuli unikátní metodu léčby Jak rychle poznat nádor prostaty? Čeští vědci vyvinuli "těhotenský test"  

Enzalutamid (Xtandi) blokuje vazbu androgenů na hormonální receptor, blokuje přesun aktivovaného androgenového receptoru do jádra buňky a jeho vazbu na DNA. Společně s abirateronem jej zařazujeme mezi ARTA (androgen receptor targeted agents). Enzalutamid je v současnosti indikován u nemocných po selhání nebo nesnášenlivosti terapie taxany. Aktuálně se jedná o možnosti nasazení enzalutamidu u nemocných se žádnými nebo minimálními příznaky nádorové nemoci, kteří ještě nebyli léčeni docetaxelem – v „prechemo“ režimu, Enzalutamid je aplikován perorálně a je výborně snášen. V současnosti je možné enzalutamid podávat jen v KOC.

Abirateron (Zytiga) je perorální lék ze skupiny ARTA. Inhibuje syntézu androgenů v nadledvinách a prostatě. Tento zdroj androgenů funguje i po kastraci a považuje se za jeden z mechanismů selhání ADT. Podobně jako enzalutamid může být indikován jednak u nemocných po selhání jedné až dvou linií terapie taxany, na rozdíl od enzalutamidu  však může být indikován i u nemocných  se žádnými, nebo minimálními příznaky nádorové nemoci, kteří ještě nebyli léčeni docetaxelem) Toxicita abirateronu je minimální, kvůli účinku na nadledviny se ale musí na rozdíl od enzalutamidu podávat s malou dávkou kortikosteroidů.

Radium-223 dichlorid (Xofigo) je radioizotop produkující alfa záření. Tento typ radiace má velmi krátký dosah. Po injekční aplikaci se radium dichlorid vychytává ve skeletu, a proto účinkuje jen na metastázy do kostí. Je indikovaný v léčbě karcinomu prostaty u mužů se symptomatickými kostními metastázami a současně bez metastáz mimo kosti (na něž radium dichlorid neúčinkuje). Preparát má dobrý paliativní účinek – zmírňuje bolesti způsobené kostními metastázami. Lék je hrazený za podmínek stanovených SÚKLem jako individuálně připravované radiofarmakum po indikaci onkologem ve spolupráci s urologem. Preparát je aplikován na oddělení nukleární medicíny.

Kdy je nutné řešit erektilní dysfunkci chirurgicky?

Mužská erektilní dysfunkce, porucha ztopoření penisu, je definována jako trvalá (nejméně po dobu šesti měsíců) neschopnost dosáhnout a udržet dostatečnou erekci umožňující adekvátní sexuální styk.

Erektilní dysfunkce je medicínsko‑ sociálním celosvětovým problémem s vysokou incidencí v ekonomicky vyspělých státech. Stárnutí populace vede ke zvýšení počtu pacientů s touto poruchou. Incidence ED stoupá s věkem. Nejnovější studie uvádí, že incidence ED se pohybuje v rozmezí 20 - 100 %. V literatuře se uvádí, že v roce 1995 trpělo ED více než 152 milionů mužů po celém světě a podle současných odhadů jí bude v roce 2025 trpět až 322 milionů mužů.

Psali jsme: Zhoubné nádory kostí: Udeří nečekaně při běžné činnosti. Pozor na noční klidovou bolest, říká onkoložka Mnohočetný myelom je vyléčitelný  

Důsledkem neléčené erektilní dysfunkce bývá výrazný negativní vliv na kvalitu života postiženého muže, napětí a nejistota ve vztahu s partnerkou, snížení sebevědomí či zhoršení pracovní výkonnosti. Léčba je indikována pouze tehdy, pokud k poruše dojde ve více než ve čtvrtině pokusů o realizaci pohlavního styku. Téměř u 60 % mužů ve věku 60– 70 let byla zjištěna erektilní dysfunkce určitého stupně závažnosti.

K prevalenci ED přispívá mnoho komorbidit jako např. kardiovaskulární onemocnění, hypertenze, diabetes mellitus, ateroskleróza, kouření a stařecké cévní změny u geriatrických pacientů a je třeba zmínit, že výskyt ED může předcházet kardiovaskulární příhodu až o několik let. V případě selhání medikamentózní léčby a méně invazivních dostupných metod pak přichází v úvahu chirurgická intervence jako léčba poslední linie.

Úspěšnost každého chirurgického výkonu záleží na zvládnutí operace (edukace operatéra), správné technice, správné indikaci operačního výkonu a na prevenci infekce. Téměř stoprocentní efektivitu v léčbě ED udávají autoři zabývající se implantací penilních protéz. Implantace penilní protézy je indikována u motivovaného pacienta ochotného podstoupit riziko operace a komplikací. Pacient si také musí být vědom trvalé destrukce kavernózních těles, se kterou je implantace spojena. V ČR tato operace není hrazena z veřejného pojištění.

Dále k chirurgické léčbě erektilní dysfunkce patří penilní arteriální revaskularizace. Cíl penilní revaskularizace spočívá v anastomóze dolní arterie hypogastricko‑kavernózního řečiště, a tím přemostění překážek v tepénkách penisu. Výsledkem této operace je zvýšení kavernózního arteriálního perfusního tlaku a přítoku krve u pacientů s cévní erektilní dysfunkcí způsobenou čistou tepennou nedostatečností. Pacienti, kteří jsou vhodnými kandidáty pro mikrorekonstrukce penilního řečiště, musí splnit následující kritéria: věk mladší než 55 let s čerstvou získanou krátkou překážkou nejčastěji v kavernózní arterii, která je potvrzená velmi speciálními a selektivními vyšetřeními.

Pacienti, u kterých je cévní riziko (diabetes mellitus, hypertenze, kouření, hypercholesterolemie), evidentní neurologická ED (např. sklerosa multiplex, stavy po operacích v oblasti pánve, lumbosakrální radikulopatie), hormonální nedostatečnost, psychiatrické onemocnění (těžká deprese, schizofrenie), m. Peyronie, předčasná ejakulace a jakékoli onemocnění korporo‑okluzivní dysfunkce, nejsou pro tento operační typ indikováni.

Lze penis chirurgicky prodloužit, popřípadě zkrátit, jsou-li tedy vůbec takové případy?

Erektilní dysfunkce a zkrácení penisu představují nejvýznamnější aspekty narušení kvality života pro pacienty podstupující kurativní léčbu lokalizovaného karcinomu prostaty.

Navzdory úsilí lékařů a vyspělé technice ani moderní urologie zázraky nedokáže, prodlužování penisu je tak pořád spíš mýtem než realitou. Relativního prodloužení se dá dosáhnout uvolněním penisu ze závěsu ke stydkým kostem pánve. Penis tím lze prodloužit o jeden až dva centimetry. Možnosti jsou ve srovnání s očekáváním pacientů velmi omezené.

Druhou část rozhovoru si můžete přečíst zde.