Rh faktor v těhotenství: Co se může stát, když si krev „nesedne“?

Když se hovoří o různých typech krve, setkat se můžete nejen s rozdělením do krevních skupin (A, B, AB a 0), ale také se uvádí takzvaný Rh-faktor. Svůj název dostal podle opic – Makaků rhesus, kteří se využívali jako laboratorní zvířata a při pokusech byl objeven antigen označovaný písmenem D. Přibližně 85 % lidí má tento antigen přítomný na červených krvinkách, což se označuje jako Rh+. Lidé, kteří jej přítomný nemají, mají krev Rh-. „Antigen D je velmi silným antigenem a vyvolává tvorbu protilátek. Proto člověk, který sám tento antigen nemá, si protilátky většinou již po prvním kontaktu s tímto antigenem D vytvoří. Jedná se nejčastěji o těhotenství u žen, které jsou Rh negativní a jejich miminko je Rh plus,“ vysvětluje MUDr. Jana Zítková, lékařka z plazmaferetického centra Amber Plasma.

Stačí jen 0,1 ml krve, aby došlo k tvorbě protilátek

Během těhotenství, a hlavně při porodu proniká malá část krve plodu do krve matky. Již 0,1 ml krve stačí, aby se protilátky začaly tvořit. Pokud by došlo u nastávající maminky k vytvoření protilátek, může to mít neblahé důsledky při dalším těhotenství. Tyto protilátky totiž v těle zůstávají a jestliže žena znovu otěhotní a druhé dítě bude mít opět Rh+ po otci, mohou se u něj objevit vážné zdravotní komplikace, postižení nebo dokonce může dojít k úmrtí. „Jednoduše by se dalo říci, že pokud se imunitní systém těhotné potká s něčím, co dosud nezná – v tomto případě s Rh pozitivním faktorem plodu – bojuje proti této neznámé struktuře právě vytvořením vlastní protilátky. A když se příště s takovou strukturou setká, což může být v další graviditě, rovnou začne masivní útok imunitního systému ženy, který má za úkol tuto strukturu zneškodnit. Konkrétně její vytvořené protilátky projdou placentou k plodu a poškodí jeho červené krvinky. Mohou způsobit až jeho odumření,“ popisuje možné riziko MUDr. Markéta Matoušková, primářka gynekologicko-porodnického oddělení Nemocnice Slaný.

Nově se podává preventivní injekce už v těhotenství

Zatímco v dřívějších dobách docházelo kvůli inkompatibilitě Rh faktoru u maminky a děťátka k opakovaným potratům nebo úmrtím narozených dětí, dnešní medicína naštěstí nabízí možnosti, jak komplikacím předejít. „Těhotné ženy, které mají Rh negativní faktor ve své krevní skupině, jsou zajištěny injekcí imunoglobulinu ve 27. týdnu těhotenství. Je to z toho důvodu, aby v jejich těle nedošlo k vytvoření vlastních protilátek, které by mohly v dalším případném těhotenství ohrozit vývoj plodu,“ objasňuje primářka Matoušková a doplňuje, že ještě před přibližně 10 lety se injekce v graviditě nepodávala, ale aplikovala se pouze po porodu. Nově se však zjistilo, že je tento postup pro těhotnou více bezpečný, protože malé množství krve plodu se může s krevním oběhem matky promísit naprosto nepozorovaně právě po 27. týdnu a včasná injekce proto zabezpečí maminku až do porodu. Injekční imunoglobulin v těle přetrvává jen omezenou dobu, jeho účinnost se tím snižuje, a proto je potřeba injekci opakovat. Další injekci tedy dostane maminka po porodu, je-li u jejího dítěte potvrzena krevní skupina s Rh pozitivním faktorem. 

Injekci je potřeba aplikovat i po potratu či amniocentéze

Dalšími možnostmi, kdy může dojít k tvorbě protilátek, je samovolný potrat, interrupce, předčasné odlučování placenty, operace pro mimoděložní těhotenství, podání Rh+ transfuze Rh- pacientovi, odběr choriových klků, plodové vody (aminocentéza) či pupečníkové krve (kordocentéza). Ve všech těchto případech gynekologové a porodníci ženě injekčně podávají tzv. profylaktickou, tedy preventivní, dávku imunoglobulinu. Množství podaného imunoglobulinu se v jednotlivých situacích liší a je přesně dáno doporučením Odborné gynekologicko-porodnické společnosti. „Pokud například těhotná s krevní skupinou s Rh negativním faktorem podstoupí v 16. týdnu těhotenství odběr plodové vody, dostane po výkonu první injekci imunoglobulinu, další potom v 27. týdnu těhotenství a další po porodu,“ upřesňuje Matoušková. Preventivní podání injekce imunoglobulinu zamezí tělu vlastní protilátky vytvořit a další těhotenství Rh negativní ženy je potom bezpečné pro vyvíjející se plod. 

Klíčovou roli hrají dárci krevní plazmy

Injekce podávaná po porodu obsahuje anti-D protilátky a tím zničí Rh+ červené krvinky plodu, které se dostaly do krve matky. Tvorba protilátek díky tomu není vůbec zahájena. Klíčovou roli přitom hrají dárci krevní plazmy. „Imunoglobulin anti-D se vyrábí z plazmy imunizovaných dárců. Dárci Rh- se podá malé množství krve Rh+, dárce si vytvoří protilátky anti-D. Pokud si vytvoří dostatek těchto anti-D protilátek, je pak vhodným dárcem a jeho plazma (bohatá na protilátky anti-D) se použije na výrobu imunoglobulinů anti-D,“ přibližuje proces MUDr. Jana Zítková z plazmaferetického centra Amber Plasma. Zároveň však doplňuje, že v Evropě bohužel nyní neexistuje žádný program aktivní imunizace dárců, kteří by pak mohli darovat plazmu bohatou na protilátky anti-D. Proto jsou všechny léky vyráběny z plazmy imunizovaných dárců v Americe a dováženy do Evropy. „I tam však množství odběrů i dárců klesá a reálně hrozí do pár let akutní nedostatek těchto léků (anti-D imunoglobulinů). V současné době se tímto problémem již zabývají odborníci v rámci Evropské unie a je pravděpodobné, že bude i v Evropě vytvořen aktivní imunizační program, aby byly tyto imunoglobuliny anti-D nadále dostupné,“ dodává lékařka Zítková.

Screeningové vyšetření protilátek se provádí všem těhotným ženám

Aby se předešlo rizikům, které může způsobit přítomnost protilátek anti-D v krvi matky na miminko, provádí se na začátku těhotenství, nejpozději do 14. týdne, vyšetření protilátek u těhotných žen. Jedná se o doporučený postup Odborné gynekologicko-porodnické společnosti a tento test je takzvaně screeningový. „Prokáže, jestli jsou protilátky proti krevní skupině přítomné, nebo ne. Vyšetření se provádí všem těhotným. Je tedy jedno, jestli jsou Rh pozitivní, nebo negativní. Když je toto základní screeningové vyšetření negativní, v průběhu těhotenství ho už neopakujeme. Pokud vyjde pozitivně, potom je nutné cíleně pátrat, jaká protilátka je v krvi matky přítomná, jestli ohrožuje dítě rozvojem hemolytického onemocnění novorozence (HON) a jak moc je v krvi obsažena. Odborně řečeno: určujeme typizaci a titr protilátky,“ popisuje primářka porodnice ve Slaném Markéta Matoušková. Nejznámější nepravidelná protilátka je právě proti Rh D faktoru, ale může se jednat i o řadu dalších protilátek, které se mohou v těle matky vytvořit například po podání cizí krve transfuzí. Specialisté z laboratoře mohou i u dalších protilátek určit, zda jsou (a při jakém titru) pro rozvoj HON rizikové.

Díky ultrazvuku je možné zjistit, zda je plod chudokrevný

Preventivní podání anti-D imunoglobulinu do 72 hodin po porodu zabrání u cca 98–99 % Rh negativních matek, aby u nich došlo k vytvoření protilátek, které ohrožují další těhotenství. „Podání během těhotenství pak může zabránit imunizaci dalších 0,8 %. U zbylého cca 1 % dochází k imunizaci i přes podání profylaxe,“ upozorňuje MUDr. Zítková. Těhotné ženy s nepravidelnými protilátkami je potom nutno pečlivě v průběhu gravidity sledovat. Nejen opakovanými odběry krve, aby bylo monitorováno, jak se množství protilátek mění, ale také ultrazvukovým vyšetřením plodu. „Velmi důležité je při ultrazvuku vyšetření rychlosti toku krve v jedné arterii v mozku – arteria cerebri media. Nepřímo můžeme takovým vyšetřením určit, jestli plod není chudokrevný, to znamená, zda protilátky už v jeho krevním oběhu nezpůsobily rozpad červených krvinek. Při zjištění závažné chudokrevnosti plodu je nutné plod zajistit podáním transfuze do pupečníku, nebo graviditu ukončit předčasným porodem. Tato sledování a případná léčba se provádí ve specializovaných perinatologických centrech,“ doplňuje primářka Matoušková.

Co se může stát, když proniknou protilátky do krve miminka 

Jestliže protilátky projdou placentou do krve plodu a navážou se na červené krvinky, způsobí jejich rozpad. Podle množství a síly těchto protilátek pak dojde k různě závažným zdravotním potížím miminka.

• hladina bilirubinu je vysoká již v pupečníkové krvi a rychle stoupá,
• ikterus (novorozenecká žloutenka) se objevuje již v prvních hodinách po narození,
• bez adekvátní léčby je riziko poškození mozku dítěte,
• hemoglobin je v pásmu normy nebo snížený,
• další stupeň je výrazná anémie, dítě je po narození nápadně bledé, hemoglobin je 50–100 g/l,
• je vystupňována extramedulární hematopoéza (tvorba krvinek) v játrech, slezině, kůži atd.
• nejtěžší forma, tedy extrémní anémie, způsobuje chronickou hypoxii tkání (nedostatek kyslíku), hypoproteinemii (nízký obsah bílkovin v plazmě), selhání srdce a povšechný otok s hromaděním tekutiny v tělesných dutinách (hydrops),
• může dojít až k odumření plodu.