ROZHOVOR | Záludné ledviny: Většinou nebolí, pak jde o život. Dialýza je zrychlené stárnutí, říká špičkový lékař z IKEM. Pozor na pitný režim a některé minerálky

Říká se, že onemocnění ledvin bývají plíživá, a laik tedy dlouho nic nepozná. Přesto, jaké jsou hlavní signály, že s našimi ledvinami není všechno v pořádku?

Problém s rozpoznáním onemocnění ledvin je především v tom, že ledviny nemusí bolet. To, co pacienty často přivede do ordinace lékaře, je až selhání ledvin. Varovné příznaky, které pacient může mít, bývají relativně pozdě na včasnou intervenci. Příznaky bývají velmi často nespecifické. Patří mezi ně otoky nohou, vysoký krevní tlak, s tím související bolesti hlavy, opakované infekce močových cest, dušnost nebo únava. To vše ale může být problém i jiných chorob.

A když už ledviny bolí, je ona bolest něčím specifická?

Ledviny bolí jen za situace, kdy jsou zvětšené nějakým akutním zánětem, například akutním zánětem ledvinné pánvičky. Když se otokem zvětší, napíná se pouzdro, ve kterém je ledvina uložená, tam je inervace, a proto nemocný může cítit určitou bolest. Pro většinu onemocnění ale platí, že ledviny nebolí.

U většiny pacientů, kteří přicházejí do ambulance s tím, že je bolí ledviny, zjistíme při pečlivějším vyšetření, že jde o bolest zad. Ledviny jsou totiž uloženy poměrně vysoko a jsou dobře chráněné.

Existuje specifická prevence, jak si ledviny chránit? Co jim prospívá a co naopak nejvíce škodí?

Hlavní prevencí onemocnění ledvin je být si vědom rizik - především cukrovky a vysokého krevního tlaku. Každý, kdo se léčí s diabetem a je starší 50 let, by měl vědět, jak mu fungují ledviny. Proto teď byla změněna vyhláška o screeningových a preventivních prohlídkách. Ta nově říká, že právě pacienti starší 50 let, kteří trpí vysokým krevním tlakem, cukrovkou nebo onemocněním srdce a cév, mají mít nárok každé 4 roky podstoupit u svého praktického lékaře základní vyšetření funkce ledvin. Vhodné je na tyto prohlídky chodit.

Dobré funkci ledvin můžeme ale pomoci i sami. Samostatným tématem je pitný režim. Nedostatečný příjem tekutin bývá někdy spojován s infekcemi nebo se vznikem ledvinových kamenů. Stejně tak nebezpečný je opačný extrém - nadměrný přísun tekutin. Nejlepší je racionální přístup, tedy 1,5 - 3 litry tekutin, což při běžné zátěži stačí. Při sportu a námaze je potřeba samozřejmě i pitný režim upravit.

Pozor je potřeba si dávat také na pití minerálních vod s vysokým obsahem solí - pokud budete pít výhradně takové vody, s největší pravděpodobností Vás čekají problémy s ledvinovými kameny, ze kterých pak může vzniknout chronický zánět ledvin. Optimální je dodržovat zdravý životní styl, tedy neexperimentovat s drogami, vyvarovat se cigaretám i alkoholu a přiměřeně se hýbat.

Máš holá záda, nastydneš. Neseď na studené zemi, nachladíš se. Jsou to jen pověry, nebo na tom něco je?

Tyto "babské rady" jsou skutečně podloženy stovkami let zkušeností, které se předávají z generace na generaci. Opravdu, nachlazení je možné, ale spíše než v souvislosti s onemocněním ledvin zde hovoříme o zánětu močových cest. Ty skutečně mohou prochladnout, obzvláště pak ve spojitosti s nedostatečným příjmem tekutin to pak může být základ problému. To, že by někdo nastydl a dostal chronický zánět pánvičky ledvinné, není pravděpodobné.

To si spíše užene nějakého "housera" - svalový spasmus na zádech, ale to není poškození ledvin. Ony ty ledviny jsou docela v dobré kondici, jsou hodně zabalené v tuku, takže kromě hodně vyhublých lidí, jsou velmi dobře chráněné, neměly by tedy ani moc prochladávat. Spíše prochladnou svaly na zádech, které pak mohou reagovat.

Jak probíhá vyšetření ledvin? Je třeba obávat se bolestivých zákroků?

Vyšetření funkce ledvin znamená odběr malého vzorku krve a jeho analýza v laboratoři. Při detailnějších testech se vyšetřuje i ranní moč, což všichni znají. Na tom nic zásadního, bolestivého nebo nepříjemného není. V případě jakéhokoli vážnějšího podezření nebo potřebě znalosti skutečně velmi podrobného stavu a funkce ledvin se dělají i 24hodinové sběry moči. Ty se ale dělají dnes jen výjimečně, protože jsou pro pacienty obtěžující a my si vystačíme skutečně jen se vzorkem krve a ranní moči.

Psali jsme: Prevence alzheimera? Odložte křížovky, trik je úplně jinde. Odborník nám řekl víc Rakovina a bolest? Zeptali jsme se předního odborníka, uvedl věci na pravou míru  

Jakmile člověk onemocní s ledvinami, znamená to, že dříve či později skončí na dialýze?

Ne, tato rovnice neplatí. Na dialýze končí zhruba 0,1 % populace, což je v přepočtu na Českou republiku zhruba 10 - 11 tisíc obyvatel. Chronické onemocnění ledvin, které tomu předchází, ale postihuje méně než 10 % lidí. Jen zlomek pacientů, kteří mají problém s ledvinami, se do stádia selhání ledvin dostane. Jsou diagnózy, které k selhání ledvin nezadržitelně vedou - ať už dědičné, získané nebo třeba autoimunitní. U těch je potřeba zvýšený dohled lékaře.

Ovšem ne každý pacient, který má cukrovku nebo vysoký krevní tlak, skončí na dialýze. Jde o to, že tito pacienti mají nejvyšší riziko komplikací i selhávání funkce ledvin. Když je někdo rizikový pacient, má tedy cukrovku, vysoký krevní tlak, je obézní, kouří, má špatné stravovací návyky, neléčí dobře infekce, má onemocnění srdce a cév (a takových pacientů je hodně), tak v této skupině je nejvíce pacientů, kterým hrozí selhání ledvin.

Když se onemocnění ledvin odhalí včas, má pacient výhodu, že se o tom ví. Lékař může této situaci přizpůsobit léčbu. I pacient, u kterého je selhání ledvin velmi pravděpodobné, to může oddálit, když se vše zjistí včas. Dnes již dokážeme výrazně prodloužit čas, kdy ledviny ještě fungují. Tím, že získáváme vhodnou léčbou čas, dokážeme pacienta připravit k léčbě náhrady funkce ledvin, tedy na transplantaci a pokud ta není možná, tak na břišní dialýzu nebo hemodialýzu. Tato opatření pak v mnohém další léčbu dokáží ulehčit.

Dialýza je pro pacienta časově náročná. Učinila medicína v této oblasti pokrok?

Bohužel, pokrok v dialyzačních metodách je za posledních deset let jen minimální. V případě hemodialýzy musí pacient stále docházet do dialyzačního střediska, stále se praktikuje třikrát týdně, 4 - 5 hodin (plus doprava).

Domácí dialýzy nejsou, vzhledem k náročnosti finanční i odborné, příliš rozšířené. V oblasti břišní (peritoneální) dialýzy se vyvíjejí nové, lepší roztoky, které mají při dlouhodobém používání méně komplikací. V principu ale ani zde k žádným převratným změnám nedošlo. Testují se mobilní dialyzační zařízení, která by mohl mít pacient stále u sebe, ale zde je to ještě běh na dlouhou trať. Zatím není ani jisté, zda se takové přístroje vůbec dostanou do klinické praxe.

Jak dlouho může žít pacient odkázaný na dialýzu?

Dialýza je model zrychleného stárnutí. Pacient žije s dialýzou, ale jeho život je oproti pacientům, kteří jsou zdraví nebo podstoupí transplantaci, kratší. Když léčíme mladšího pacienta, tak na dialýze může být léčen řadu let, i desetiletí, ale my jsme radši, když je tento pacient transplantován. Pacient, který podstoupí transplantaci, v porovnání se stejným pacientem, který je ponechán na dialýze, bude žít dvakrát déle. A to platí pro všechny věkové skupiny.

Samozřejmě že přežití pacienta závisí také na věku, bohužel dialýza tu očekávanou délku života pacienta zkracuje. Selhání ledvin je totiž spojeno s celou řadou dalších komplikací - poškození funkce srdce a cév, vysoký krevní tlak, chudokrevnost, poškození v trávicím traktu, poškození imunity a častější výskyt nádorů.

Psali jsme: Rakovina slinivky: Ortel smrti? Zeptali jsme se odborníka, poskytl cenné rady Byla nalezena mrtvola. Jak probíhá pitva a kdo ji provádí? Soudní lékař vyvrací nesmysly v seriálech  

Pokud jsem vhodným dárcem a rozhodnu se ledvinu darovat, co mě čeká?

Když se dárce rozhodne darovat ledvinu svému blízkému, tak se vyšetřuje podle přesně daného, přísného protokolu. Ten předpokládá několik návštěv v transplantačním centru, v rámci kterých se vyšetří zevrubně i podrobně funkce ledvin potenciálního dárce a také kompletní interní stav. Tato vyšetření jsou obvykle do jednoho měsíce hotová. Kromě vyšetření krve a moči jsou zde zobrazovací vyšetření jako CT. Případně doplňujeme další testy, pokud jsou pochyby o vhodnosti dárcovství. Pokud jsou, může být dárce kontraindikován. Ne každý totiž může být vhodným dárcem.

My takto odmítáme až polovinu potenciálních dárců, pro které by mohlo být darování ledviny rizikem. Vyšetření jsou důležitá proto, abychom odhalili případná rizika vyplývající ze života s jednou ledvinou.

Po samotné operaci je dárce propouštěn velmi brzy, již druhý nebo třetí den. Příjemce pak zhruba po týdnu až deseti dnech. Do práce se může pak vrátit podle toho, jakou činnost vykonává. Je jasné, že do kanceláře se může vrátit dříve, třeba již po dvou týdnech, než když pracuje fyzicky. To by rekonvalescence měla trvat až 2 - 3 měsíce.

Jaký je život pouze s jednou ledvinou?

Omezení by neměla být žádná. Někdo se již s jednou ledvinou narodí, někdo v průběhu života o jednu ledvinu přijde - třeba při nefrektomii při darování. Obojí je spojeno jen s nepatrným rizikem vzniku pozdních komplikací vyplývajících především z horší funkce samotné ledviny. Navíc, dárci jsou lidé, kteří jsou velmi zdraví, zdravější než běžná populace - jinak by se ani dárci stát nemohli. A to, že se u nich odebere jedna ledvina, neznamená pro jejich zdraví podstatnou zátěž. Přesto jsme velmi opatrní s velmi mladými dárci, kteří mají před sebou desítky let života.

Orgánů pro transplantaci bývá nedostatek, jaká je budoucnost umělé ledviny?

Transplantace ledvin se v Česku provádí většinou od zemřelých dárců. Situace ale není vůbec špatná, doba čekání na takovou transplantaci je zhruba jeden rok, v individuálních případech to může být méně i více.

Transplantace od žijícího dárce umožní nečekat na dialýze ale provést transplantaci v době, kdyby jinak byla zahajována dialýza. Tomu se říká preemptivní transplantace a ta je vůbec nejlepším druhem transplantace. V IKEM děláme 50 % transplantací od žijících dárců preemptivně. To je ta nejideálnější situace. V případě, že se žijící dárce v okolí nenajde, pak se pacient zapíše do čekací listiny k transplantaci od zemřelého dárce. U většiny pacientů léčených dialýzou ale transplantace možná není, jejich zdravotní stav to neumožní.

Implantabilní umělá ledvina, kterou by pacient měl někde v sobě, zatím neexistuje. Zatím se vývoj zaměřuje jen na přenosná filtrační zařízení, která by nahrazovala funkci ledvin. Problém je totiž v tom, že ledviny jsou komplexní orgán. Není to jen pumpa jako srdce. V ledvinách dochází k filtrování krve, ze které vzniká moč. Moč se zde i koncentruje, takže nakonec je moče jenom zlomek z té, která se filtrací vytvoří a navíc zde vzniká i celá řada hormonů jako erytropoetin, vitamín D.

Náhrada funkce ledvin zřejmě nebude tak jednoduchá, jako náhrada funkce srdce. I v budoucnu budou hrát prim transplantace. Otázkou je, zdali se nám někdy vůbec podaří vytvořit náš vlastní náhradní orgán nebo zdali budeme nadále závislí na dárcích. Minimálně v horizontu dalších 10 let ale velkou změnu v léčbě nemocných se selháním funkce ledvin nečekáme.

Děkujeme za rozhovor.