ROZHOVOR | Lymfomy a leukémie: My hematologové neradi hovoříme o „rakovině krve“, říká lékař. Jeho rady vám mohou zachránit život

Jaké jsou symptomy Hodgkinova lymfomu? Uvádí se, že pocení a hubnutí, což je dosti vágní. Mohl byste to konkretizovat?

Příznaky Hodgkinova lymfomu lze rozdělit na dvojí: místní a celkové. Místní příznaky jsou dané lokálním působením rostoucí masy uzlin někde v těle. Protože se choroba nejčastěji objevuje v oblasti mezihrudí, může upozornit na toto onemocnění narůstající pocit klidové tlakové bolesti v oblasti středu hrudníku nebo výrazný dráždivý kašel, někdy i pocit zhoršeného dechu. Protože se nemoc objevuje většinou u mladých nemocných kolem 20.-30. roku věku, je potřeba tyto příznaky správně vyhodnotit, i když je to často obtížné. Často se na prvním místě pomýšlí na infekční příčiny.

Pokud ale ATB léčba k potlačení infekce nefunguje, je třeba provést další vyšetření k vyloučení lymfomu (RTG vyšetření, ultrazvuk, event. vyšetření počítačovou tomografií). Důležitým momentem k odlišení těchto lymfomových příznaků od infekčního původu je zejména systematické zhoršování těchto příznaků během týdnů a růst uzlin.

Celkové příznaky jsou dané působením nádoru na organismus jako celek. Děje se tak vyplavováním určitých látek nádorem, které se podílejí na jejich vzniku. Mezi celkové příznaky patří teploty, které se většinou objevují pravidelně navečer, každý den, nedosahují vysokých hodnot (často kolem 37,5 – 38 st.C), ale nemají infekční původ. Dále silné noční pocení – tak intenzivní, že si nemocní musí převlékat jednou čí vícekrát za noc pyžamo a v neposlední řadě hubnutí. I zde je určitá hranice, a to je pokles váhy o více jak 10% za posledních 6 měsíců. Pokud se některý z těchto příznaků objevuje, je třeba na možnost lymfomu pomýšlet.

Velkým strašákem je u rakoviny bolest. Jak je tomu v případě lymfomů?

Lymfomy bohudík nebo bohužel většinou nebolí. Proč bohužel? Protože bolest často přivede nemocného k lékaři – většina z nás bolest vnímá jako signál organismu, že něco není v pořádku. Protože ale některé lymfomy rostou v těle pomalu (i několik let), nádor se dlouho nemusí projevovat žádnou bolestí a začne se klinicky projevovat až v okamžiku, kdy naroste na velikost 10-15cm, i více. 

Ani u agresivních lymfomů, které naopak rostou velmi rychle (během několika týdnů), většinou bolest nepozorujeme. Dochází k ní pouze v případě, že masa lymfomu tlačí na nervové svazky, například v oblasti páteře a míšního kanálu nebo v dutině břišní či hrudní. Celkově ale bolest většinou není automaticky s lymfomy spojena.

Jsou výše zmíněné příznaky i u nehodgkinských lymfomů a chronické lymfocytární leukémie?

Příznaky, které byly popsány u Hodgkinova lymfomu, jsou prakticky shodné s nehodgkinskými lymfomy (NHL) a chronickou lymfocytární leukémií (CLL). Odlišný je pouze věk výskytu – u NHL je to většinou kolem 60. roku věku, u CLL pak kolem 70.roku.

Lymfomy a leukémie patří pod „rakovinu krve“. Jaký je mezi těmito nemocemi rozdíl?

Nejprve nutno říci, že my hematologové neradi mluvíme o „rakovině krve“. Pojem rakovina je většinou spojen s nádory solidních orgánů (plic, jater, střeva, žaludku atd..). Jak mízní systém, tak i krevní oběh je důmyslně propojená soustava mnoha orgánů a cév a v případě lymfomů je zasažen mízní systém jako celek, v případě leukémií pak kostní dřeň, krev a následně i další orgány (játra, slezina atd.).

Protože oba systémy jsou ale prakticky v celém těle propojené, pojem rakovina zde neužíváme a ani nehovoříme o metastazování nemoci, protože šíření krví (u leukémií), resp. přes mízní systém (u lymfomů) je zcela přirozené a je dané propojením obou systémů sítí cév.

Rozdíl mezi leukémií a lymfomem je dán místem vzniku: leukémie vznikají v kostní dřeni a leukemické buňky se dostávají následně přirozeně do krevního oběhu a pak mohou osídlit i další orgány (játra, slezinu atd.).

Lymfomy vznikají v uzlinách nebo dalších orgánech mízního systému (brzlík, slezina, krční mandle atd.), ale mohou vzniknout kdekoliv po těle, kde se mízní systém nachází. Nádorové buňky se pak šíří z jedné uzliny do dalších a onemocnění se tak rozšiřuje. Kostní dřeň je u leukémie postižena vždy; u lymfomů tak může být, ale také vůbec nemusí.

V těle máme řadu mízních uzlin. Které napadá lymfom nejčastěji?

V těle máme asi 600 mízních uzlin! Jejich normální velikost je ale jen asi 5-10mm. Lymfomy nejčastěji napadají uzliny na krku, v podpaží, v hrudníku, v břiše nebo v tříslech. V těchto situacích se uzlina může zvětšit na 5-10cm, i více. Lymfom ale může vzniknout i v mozku, ve střevě, v plicích a dalších orgánech. Prakticky neexistuje část těla, která by nemohla být lymfomem postižena.

Existuje specifická prevence lymfomu?

Specifická prevence lymfomu bohužel neexistuje. Radu, co dělat, abychom lymfomem neonemocněli, bohužel nedokážeme dát, na rozdíl od jiných nádorů (např. vliv kouření na nádory plic). Je to i z toho důvodu, že u většiny lymfomů nevíme, proč vlastně vznikají. Podezírá se celá řada faktorů, jako jsou virové infekce, vrozené a získané genetické abnormality, ale přesný důvod vzniku nevíme. 

I proto se nejčastěji doporučuje: jezte střídmě, pohybujte se a mějte pozitivní mysl – tyto 3 věci Vám jistě pomohou nejen v prevenci lymfomu, ale celé řady dalších nádorových, ale i nenádorových nemocí (choroby srdce atd.).

Které skupiny obyvatel jsou lymfomem ohroženy nejvíc?

Jak jsem již uvedl, u Hodgkinova lymfomu je nejvyšší výskyt kolem 20.-30. roku věku. Na druhou stranu riziko vzniku onemocnění je relativně nízké – cca 2-3 případy na 100 000 obyvatel za rok. U nehodgkinských lymfomů je riziko vyšší, cca 15/100 000 obyvatel a rok. Pokud si tato čísla převedeme do konkrétního příkladu, tak například v Hradci Králové, kde žije cca 100 000 obyvatel, se ročně vyskytne Hodgkinův lymfom cca u 2-3 nemocných, NHL pak u cca 15 pacientů. Celkový počet nemocných s lymfomy je kolem 1800/rok, což znamená, že cca každých 5 hodin se v České republice objeví nový nemocný s lymfomem.

Lymfomy jsou pátým nejčastějším zhoubným nádorem, rozhodně se tedy nejedná o vzácné onemocnění. Rozdíly mezi pohlavími prakticky nejsou, rovněž ani žádné rizikové povolání není spojené s dramaticky zvýšeným výskytem lymfomů.

Jakou roli hraje u lymfomů dědičnost?

Dědičnost určitou roli hraje, ale ne příliš významnou. Pokud se v přímé linii (rodič) objevil lymfom nebo chronická lymfatická leukémie, je riziko vzniku u potomků cca 2-5x vyšší oproti normální „zdravé“ populaci. Tento rozdíl sice není významný, přesto se ale zajímáme, zda v rodině někdo nestonal lymfomem či CLL a máme i několik rodin, kde bylo postiženo několik jejích členů lymfomem či CLL.

Jak probíhá vyšetření? Postačí odběr krve, nebo čekají pacienta i nějaké nepříjemné procedury?

K diagnóze lymfomu dospějeme většinou pouze odběrem vzorku tkáně na histologické vyšetření. Nejčastěji takto vyšetřujeme odstraněnou zvětšenou mízní uzlinu. Pokud je uzlina dobře dostupná (například na krku), lze v některých případech odebrat vzorek i v místním znecitlivění. Ve většině případů je ale nutná celková anestezie, zejména při odběru uzliny například z hrudníku nebo z dutiny břišní. Pokud jsou přítomny dostupné uzliny na krku, v podpaží nebo v tříslech, volíme odběr z této oblasti. Pokud tomu tak ale není, musíme přistoupit k odběru vzorku z uzlin v hrudníku nebo v břiše.

V některých případech může operaci nahradit odběr vzorku pod CT kontrolou speciální jehlou, což je výkon jednodušší a méně zatěžující – bohužel ne vždy ale je tkáň pro odběr touto metodou dostupná.

Po stanovení diagnózy lymfomu pak nemocného čeká sada vyšetření k posouzení rozsahu onemocnění. Tato vyšetření se dělají proto, že podle pokročilosti lymfomu v organismu se následně volí léčba. Provádíme zobrazovací vyšetření (RTG, CT nebo nyní kombinaci CT s PET vyšetřením, které nám ukáže i aktivitu lymfomu), dále odběry krve k posouzení stavu vnitřního prostředí a u některých lymfomů i vyšetření kostní dřeně. To se provádí v místním znecitlivění, takže ani to nijak významně nebolí a nemocní se nemusí obávat.

Jak se lymfomy léčí?

Základními pilíři léčby lymfomů je chemoterapie, biologická léčba, ozařování, v některých případech event. i transplantace. Nejčastěji využívaními kombinacemi v léčbě lymfomů je chemoterapie a biologická léčba. Její vstup do léčby od konce 20. století představoval zásadní milník, který vedl k výraznému zlepšení osudu nemocných.

Bohužel ne všechny lymfomy jsou vhodné pro biologickou léčbu, ale její podíl se stále navyšuje. V poslední době se objevuje celá řada nadějných nových léčebných postupů, které jsou založeny na aktivaci imunitního systému pacienta v boji s lymfomem či leukémií. Často se jedná o velmi nákladnou léčbu – některé tyto léky jsou k dispozici automaticky, podání některých je vázáno na schválení příslušným revizním lékařem pojišťovny.

Velkou výhodou je skutečnost, že na většině velkých Center hematologické intenzivní péče v České republice (kam se léčba lymfomů soustředí), máme pro nemocné k dispozici celou řadu tzv. klinických studií, ve kterých jim můžeme nabídnout pacientům úplně nejmodernější léčbu. Mám pak vždy radost, když mohu našim nemocným nabídnout úplně stejnou léčbu, jakou jsou léčeni nemocní s lymfomy v Německu, Francii či USA a jiných vyspělých státech.

Jaká je u lymfomů prognóza?

Lymfomů je cca 30-40 druhů, a jejich prognóza je odlišná. Zcela excelentní je prognóza mladých nemocných s Hodgkinovým lymfomem, kde vyléčíme 85-90% všech nemocných; tato nemoc se tak řadí mezi nejlépe léčitelná nádorová onemocnění vůbec. Rovněž u velké části nemocných (cca 30-60%) s agresivními nehodgkinskými lymfomy dokážeme onemocnění vyléčit.

U skupiny nemocných s pomalu rostoucími, tzv. indolentními lymfomy, většinou vyléčení nedokážeme zajistit, na druhou stranu cca 70-80% nemocných s tímto onemocněním žije 10-15 let, někdy i více. Onemocnění tak má charakter chronické nemoci se střídáním období bez nemoci (tzv. remise), a návratu nemoci (relapsu). Lymfomy patří obecně mezi nejlépe léčitelná nádorová onemocnění.

Pokud se pacient uzdraví, jaké je riziko, že se nemoc někdy v budoucnu vrátí?

Ano, toto riziko bohužel existuje. U nemocných s agresivními lymfomy je nejvyšší riziko návratu první 2 roky, pak již klesá. U pacientů s chronickými, indolentními lymfomy, je riziko návratu sice vysoké, ale již bylo zmíněno výše, většina nemocných je i pak dobře léčitelná při návratu onemocnění. Právě z důvodu rizika návratu by všichni nemocní po skončení léčby měli být sledováni na hemato-onkologických pracovištích, aby se event. návrat lymfomu zjistil včas a nemocný měl znovu šanci na úspěšnou léčbu.

Z hlediska nemocných je vhodné si občas sám doma vyšetřit uzliny v oblastech, kde to lze (na krku, v podpaží a v tříslech) – není třeba denně, stačí cca 1x týdně, například při sprchování. Současně je nutné navštívit ošetřujícího hematologa či onkologa, kdykoliv dojde k nějakému výraznému zhoršení zdravotního stavu, které by mohlo být způsobeno návratem nemoci.

Pokud by čtenáři měli zájem dozvědět se o lymfomech více, doporučuji navštívit stránky pacientské organizace LymfomHELP, kde se nachází celá řada informačních materiálů k lymfomům.