ROZHOVOR | Cukrovku lidé podceňují? Končí infarktem, selháním ledvin i amputací, říká přední lékař

V současné době se stále častěji hovoří o „epidemii“ cukrovky převážně II. typu. Je důvodem tohoto nárůstu to, že lze v současnosti řadit diabetes k civilizačním chorobám či její včasnou diagnostikou

Důvodem narůstajícího výskytu diabetu v naší populaci je jednak určitě jeho dokonalejší včasná diagnostika a také významný vliv životního prostředí a stylu. Naše civilizace totiž usnadňuje lidem přístup k jídlu, aniž by bylo zapotřebí vydávat více energie. Často se navíc objevují stresové situace. Důsledkem toho je pak obezita, poruchy prokrvení a funkce řady orgánů i tedy diabetes mellitus (cukrovka). Tyto stavy proto označujeme jako civilizační nemoci.

Jak dnes vůbec vypadá moderní diagnostika?

Podezření na diabetes stojí na rozvoji klinických příznaků. Definitivní diagnózu však vyslovíme až na základě laboratorního nálezu. Glykemie nalačno dosahující 7,0 mmol/l a více alespoň ve dvou různých dnech mluví pro diabetes, i když nejsou žádné klinické příznaky. Normální glykemie na lačno (3,3 až 5,6 mmol/l) však přítomnost diabetu nevylučují. Pokud jsou přítomny příznaky a glykemie na lačno nedosahuje uvedené hodnoty, je třeba vyšetřit glykemickou křivku: přitom se hodnotí glykemie na lačno a za 120 min. po vypití roztoku 75 g glukózy. O diabetes mellitus jde tehdy, jestliže hodnota glykemie ve 120. minutě přesahuje 11,0 mmol/l. Hodnoty nad 7,8 a pod 11,1 se označují jako porucha glukózové tolerance. Zvláštní pozornost věnujeme včasnému rozpoznání pozdních komplikací diabetu a souběžných diagnóz. Zde se uplatňuje široká škála laboratorních a paraklinických metod (EKG, vyšetření břicha a cév ultrazvukem, funkční testy jater a ledvin, oční a neurologické vyšetření).

Jak pacienti přijímají tyto nové způsoby diagnostiky a následné léčby?

Každý podle svého „gusta“. Někdo se vyhýbá vyšetření, má obavu z úpravy životního stylu, z injekční léčby apod. a domnívá se, že vše zvládne sám. Takový postoj po letech obvykle vyústí v celkovou ochablost s poruchami paměti, zhoršenou výkonnost, v infarkt myokardu, cévní mozkovou příhodu, selhání ledvin, zhoršení zraku až slepotu, amputaci končetiny. Někdo si nechá vyšetřit glykemii v rámci preventivní prohlídky, i když nemá potíže žádné. Platí, že čím dříve se diabetes rozpozná, tím snáze se lze přizpůsobit doporučovaným doživotním úpravám životního stylu a zvyknout si na léčbu. Člověk s diabetem se může považovat za podmíněně zdravého: je zdráv za podmínky, že se mu podaří uchovávat rovnováhu mezi příjmem a výdejem energie.

Normální hodnota glykémie nalačno je, jak uvádíte, do 5,6 milimolů/l (mmol/l). Hodnoty 7 – 10 milimolů/l značí, že jde o diabetes. Setkal jste se během své praxe s nějakou opravdu extrémní hodnotou glykémie?

Ano, setkal. Šlo ale o zcela ojedinělé případy. Glukometry totiž měří hodnoty glykemie v pásmu od 2,0 do 33 mmol/l. Nižší nebo vyšší hodnoty lze rozpoznat pouze pomocí speciálních analyzátorů v laboratoři. Extrémní hodnoty glykemie při záchytu těžce dekompenzovaných lidí s diabetem tak výjimečně dosáhly až až 80 mmol/l!

V souvislosti s diagnostikou se hovoří o tzv. “glykemickém profilu“. Co si lze pod tímto termínem představit?

Glykemický profil je metoda ke zjišťování kompenzace diabetu a k posouzení účinnosti léčby. Rozlišujeme profil malý (orientační, pozůstává alespoň ze tří hodnot glykemie (ráno, v poledne a večer) a desetibodový. Desetibodový glykemický profil je tvořen deseti hodnotami glykemie, které jsou stanoveny v průběhu 24 hodin stejnou metodou (buď všechny pomocí jednoho typu glukometru, nebo všechny na laboratorním analyzátoru) za definovaných podmínek. Přitom je důležité zaznamenat i dobu a množství jídla a dobu a aplikaci inzulinu. Osoby s diabetem 1. nebo 2. typu, resp. i jejich rodinní příslušníci, jsou edukováni tak, aby si dokázali profil vyšetřit samostatně a všechny potřebné údaje přitom zaznamenávali do předepsaného tiskopisu. Časy jednotlivých úkonů nutno upravovat podle skutečnosti. Tato edukace u některých pacientů je časově náročná a její účinek se někdy projeví až po několika měsících nebo i letech. Při kontrolách v diabetologické ambulanci i při kontrolách u jiných specialistů, u praktického lékaře a rovněž při hospitalizaci by člověk s diabetem měl vedle denního záznamu glykemií předkládat rovněž celý desetibodový glykemický profil, který si samostatně (nebo s pomocí rodiny) vyšetřil. Podle okolností může být celkový počet měření v glykemickém profilu zvýšen nebo snížen.

Ale to je velmi náročné na čas. Je to opravdu důležité?

Vyšetření jednoduché glykemie, glykemického profilu a/nebo provádění kontinuálního monitoringu má smysl tehdy, když z výsledků dokážeme vyvodit opatření, která zlepší kompenzaci diabetu. U osob s diabetem 1. typu se v běžném životě má glykemie glukometrem vyšetřovat opravdu alespoň 4x denně. Desetibodový glykemický profil je zde žádoucí v závislosti na měnících se podmínkách. U osob s diabetem 2. typu bývá frekvence profilů menší: je tedy žádoucí profil vyšetřit před každou kontrolou v diabetologické ambulanci a také v rámci předoperační přípravy.  Při akutních komplikacích, v souvislosti s chirurgickými výkony a v těhotenství se glykemie kontroluje i více než desetkrát denně. V těchto případech je správné zavést kontinuální monitoring glykemie podkožním senzorem.

Ano, často se stává, že první „setkání“ s diabetem je u žen v těhotenství. Jak často se vyskytuje tato komplikace? Hraje roli v tomto případě dědičnost? Jak moc ohrožuje jeho průběh a vývoj dosud nenarozeného dítěte.

Těhotenský (gestační) diabetes mellitus se objevuje v průběhu těhotenství. Postihuje asi 20 % těhotných žen. Proto se u každé těhotné po diabetu pátrá vyšetřováním glykemie na lačno a provedením orálního glukózového testu. Hranice normální glykemie jsou u těhotných přísnější. Glykemie v průběhu dne nemá překračovat 7,0 mmol/l. Neváháme s nasazením intenzivní léčby inzulinem. Vyšší glykemie v prvním trimestru zvyšují riziko vzniku vývojových vad. Vyšší glykemie v posledním trimestru vedou k rozvoji tzv. diabetické fetopatie (odchylky od normálního vývoje plodu, pozn.redakce) u novorozence. Těhotné diabetičky by tak měly rodit ve specializovaných centrech. Po porodu těhotenský diabetes zpravidla zmizí, avšak po několika letech se asi u poloviny postižených žen objeví diabetes mellitus 2. typu. Je proto žádoucí, aby žena zůstala i v budoucnu v evidenci jako potenciální diabetička. V současné době probíhají další studie zaměřené na výskyt těhotenského diabetu, na hledání rizikových faktorů pro následný rozvoj diabetu 2. typu i na otázky dědičnosti. Perinatální mortalita dětí matek s diabetem je dnes stejná jako u zdravých. (kojenecká úmrtnost je v ČR asi 2,8 dítěte na tisíc narozených, pozn. redakce)

Specifický je určitě diabetes právě u malých dětí. Co bývá příčinou? Tady přece ještě nelze hovořit o špatných stravovacích návycích či životním stylu.

U novorozenců a malých dětí stojí při vzniku diabetu v popředí především genetické faktory a některé virové infekce. Rovněž se uplatňují faktory autoimunitní, kde poškození tvorby inzulinu nastává vlivem protilátek. Zde hovoříme o tzv. diabetu 1. typu. Tento typ diabetu se ale může objevit ve kterémkoliv věku. Základem léčby je zde vždy inzulin. Stravovací návyky mají pro vznik diabetu 1. typu jen malý význam. Nicméně mohou zásadně ovlivnit další kvalitu a délku života včetně rizika vzniku a rozvoje pozdních komplikací.

U diabetu se setkáváme s komplikacemi jak akutními, tak chronickými. Můžete je specifikovat?

Mezi akutní komplikace patří za prvé:  náhlý pokles koncentrace cukru v krvi (hypoglykemie), poté je to vzestup koncentrace cukru v krvi (hyperglykemie) a rozvoj diabetického komatu. Třetí variantou jsou všechny infekční komplikace, dále akutní stavy omezující funkci zažívacího traktu: jako jsou zvracení, poruchy polykání, náhlé břišní příhody a průjmy. Mezi chronické (pozdní) komplikace patří onemocnění kapilár a malých cév (mikroangiopatie), onemocnění velkých tepen (makroangiopatie), onemocnění očí (oftalmopatie), onemocnění nervů pro vnímání bolesti a pro vedení signálů do svalů (senzomotorická neuropatie), onemocnění vůlí neovladatelných nervových vláken, která se podílejí na řízení funkce vnitřních orgánů jako je srdce, zažívací trakt, močový systém, pohlavní systém (neuropatie autonomního nervstva), onemocnění kůže (dermatopatie), onemocnení dásní a zubů (periodontopatie).

Zejména ale ty chronické musí přece ovlivňovat běžný život člověka s touto nemocí. Které z nich jsou nejčastější?

Na rozvoji komplikací se většinou podílí současné postižení nervů a cév. Příčinou tohoto postižení bývá zpravidla dlouhodobá vysoká koncentrace cukru v krvi. V praxi to pak vede k rozvoji akutního infarktu srdečního svalu, k cévním mozkovým příhodám s následným ochrnutím končetin a také i bohužel ke gangréně (sněti, odumření tkání s následnou infekcí, pozn.redakce) dolních končetin s následnou amputací.

A postižení zraku, o kterém se tak často hovoří?

Postižení oka se zpočátku neprojevuje, může ale vyústit v těžké poškození zraku a ve slepotu. Na očním pozadí lze vidět postižení krevních kapilár – tzv. diabetickou retinopatii. Po dvacetiletém trvání diabetu 1. typu je retinopatie přítomna u 30 % pacientů. Je častější u osob s vysokým glykovaným hemoglobinem a při vysokém krevním tlaku. U diabetu 2. typu je méně častá. Dokud není retinopatie zjištěna, je žádoucí kontrola u očního lékaře jedenkrát ročně. U lidí s retinopatií jsou kontroly častější s ohledem na plánování léčby pomocí laseru apod. 

Způsob léčby prošel jistě dlouhým vývojem. Můžete jej nastínit?

Cílem léčby je, aby se člověk s diabetem dožil alespoň takového věku jako člověk bez diabetu a přitom byl fyzicky i duševně výkonný. Pro dosažení tohoto cíle usilujeme o dlouhodobé obnovení normálních hodnot glykemie a koncentrace tuků v krvi, o normalizaci krevního tlaku a tělesné hmotnosti, o fyzickou i duševní trénovanost. Moderní léčba diabetu již nestojí na zákazech a příkazech. Základem moderní léčby je stále úprava životního stylu opírající se o edukaci. Edukace pak pozůstává ze tří složek: rozšiřování vědomostí, nácvik dovedností (sestavení jídelníčku, volba potravin, samostatné kontroly glykemie či aplikace inzulinu dávkovačem a inzulinovou pumpou a dále samozřejmě úprava postojů. Člověk s diabetem vlastně může všechno. Je však žádoucí, aby věděl, co, kdy a kolik. Strategie a taktika léčby v terénu se v posledních desetiletích odvíjí od stanovisek odborných společností. Za průlomové lze označit doporučení České diabetologické společnosti z 1.8.2017, které klade důraz na komplexní využívání progresivních metod včetně inkretinových preparátů (Inkretiny jsou střevní hormony, které mají za úkol udržení určité rovnováhy krevního cukru tedy glykémie, a to tím, že zvýší vyplavování inzulinu ze slinivky břišní, pozn.redakce) a gliflozinů (blokují zpětné vstřebávání glukózy v ledvinách, pacient ji tedy vymočí, pozn.redakce) v každodenní diabetologické praxi. Teprve na základě dlouholetých vědeckých studií se v říjnu 2018 tyto moderní přístupy promítly i do společného Stanoviska Americké diabetologické společnosti (ADA) a Evropské společnosti pro studium diabetu (EASD). 

Podobně lze hovořit i vývoji pomůcek užívaných k monitorování pacienta a jeho léčbě. Vy sám jste stál u vynálezu „prvního dávkovače“ – inzulinového pera v tehdejším Československu a získal na něj dokonce patent.

O historii diabetu, objevu inzulinu (1921), konstrukci inzulinových pump (1978) a následně ručních dávkovačů inzulinu - inzulinových per (1983), o vývoji selfmonitorinku pomocí glukometrů (1974) a pomocí senzorů (1998) i o aktuálním výzkumu a klinických zkouškách nových účinných léků pro léčbu diabetu 2. typu byly popsány tisíce stran. Historie začíná před několika tisíci lety a končí dneškem.  Z historie vyplývají i rámcové odpovědi na některé vámi dnes položené otázky.

Co je tedy v souhrnu pro úspěšnou léčbu důležité?

Přiměřená motivace a systematický přístup, kde člověk s diabetem je členem týmu lékařů, edukátorů a sester.

Na co bychom neměli zapomenout?

Neměli bychom zapomenout na nic. A protože zapomínání je obecnou vlastností každého, měl by každý dostat prostor, aby zapomenuté drobnosti mohl včas připomenout. Na příklad, aby každý člověk s diabetem (i další členové týmu) měli u sebe vždy cukr a glukometr  pohotově na dosah.

A je třeba opravdu hodně změnit svůj dosavadní životní styl?

Ano, ale až když poznáme jeho slabiny. Těžko se mění něco, co neznáme. Na příklad nekuřáka není třeba přesvědčovat, že nemá kouřit.

Jak pak probíhá vlastní edukace pacienta?

Individuálně nebo ve skupině. Podle osnovy odpovídající schopnostem a dovednostem pacienta a edukátorů.

Se změnou životního stylu souvisí i navýšení fyzické zátěže, protože ta, jak je známo, snižuje glykémii. Ale spásou pro pacienta jistě není, že?

Fyzická zátěž je důležitou součástí léčby diabetu. Její druh a velikost je třeba upravit podle trénovanosti pacienta s ohledem na aktuální stav jeho pohybového a oběhového systému. Je třeba připomenout, že pokles glykemie se může projevit během 24 hodin po zátěži, zejména u netrénovaného člověka. V tomto období je proto žádoucí měřit častěji glykemii a upravovat dávky jídla, inzulinu a/nebo některých dalších antidiabetik (tedy léků na cukrovku).

Lidé, kteří chtějí změnit svůj životní styl, stále častěji sledují obaly potravin, kde je uvedeno jejich složení.  Najdeme zde i tzv. “glykemický index“. (Termín poprvé použil již v roce 1981 torontský lékař D. Jenkins.) Je pro nás důležité jej znát? Kde se vlastně vzal? Proč jej doktor Jenkins tak sledoval? Hovoří se o jeho 15 studiích.

Ve světovém písemnictví lze v současné době nalézt okolo tisíce významných prací zabývajících se glykemickým indexem potravin. Na našem pracovišti jsme vyšetřili glykemický index asi 50 běžných potravin. Tento index porovnává hyperglykemizující sílu konkrétní potraviny, která obsahuje 50 gramů sacharidů s touto silou 50 g čisté glukózy. Při sestavování jídelníčku člověka má velký význam (zejména u sportovců i u mužů a žen s diabetem). Bohužel zatím nepronikl do nutričních tabulek potravin.

Zejména někteří z fitness trenérů doporučují přece konzumovat před zvětšenou fyzickou aktivitou potraviny s vyšším glykemickým indexem.

Ano, tento přístup považujeme za správný. Jeho přínos je však třeba individuálně posoudit v průběhu tréninku.

Zajímají mě i „zdravé pufované chlebíčky“. Jsou opravdu zdravé?

Je třeba upřesnit pojem „zdravý“ a rovněž druh a složení „pufovaných chlebíčků“.

A jak vy sám vidíte budoucnost léčby diabetu?

V edukaci a spolupráci všech členů týmu. V teoretické i praktické přípravě studentů lékařské fakulty i zdravotních sester v oboru. Ve vytváření příznivého rodinného a sociálního zázemí osob s diabetem. Ve zrušení limitů omezujících selfmonitoring. Ve včasném zahájení individualizované intenzivní léčby se zřetelem na látkovou přeměnu a na funkci srdce, cév a ledvin. Ve včasném rozpoznání a léčbě pozdních komplikací diabetu a následné rehabilitaci. V pružné spolupráci s pojišťovnami.

Musí nastat i změny v prevenci?

Ano. V této souvislosti jde především o úpravy životního stylu. Těžko se ale hledají lidé, kteří by mohli sloužit diabetikům jako příklad co do pravidelnosti a vyváženosti jídla, sportovních aktivit, rodinného zázemí a motivace k práci i k odpočinku v nestresujícím prostředí. Jinými slovy, optimální životní styl pro prevenci diabetu v dnešní civilizované společnosti jen obtížně proniká z představ akademických teoretiků do praktického života.

Co vás osobně přivedlo k diabetologii?

Na některé otázky se těžko hledá odpověď.  Pro diabetologii mě motivovala pravděbodobně skutečnost, že jsem začal pracovat v endokrinologické ambulanci na I. interní klinice FNOL pod vedením MUDr. Miroslava Runtáka a prof. Boleslava Wiedermanna. V internistické praxi jsem si při diagnostice a léčbě diabetu všiml řady protikladů. Od diabetiků se obvykle vyžadovala bezpodmínečná poslušnost zajišťovaná lékařovými příkazy, které obvykle začínaly slovy:  „Musíte…“ nebo „Nesmíte…“. Pacienti se podle glykozurie a glykemie rozdělovali na „ukázněné“ a „neukázněné“. Prevence hypoglykemie stála na zákazu fyzické aktivity. Těhotenství diabetičky bývalo někde automaticky řazeno mezi indikace interrupce. Diabetici měli často zbytečné formální komplikace při volbě zaměstnání. Železničáři byli při zahájení léčby inzulinem vyřazováni z práce, i když inzulin zlepšil kompenzaci a výkonnost a aniž by kdykoli měli hypoglykemii. Dostupné technologie tenkrát diabetikům umožňovaly jen zjišťování cukru a acetonu v moči. Každodenní vyvařování skleněných stříkaček a jehel v praxi omezovalo intenzivní režim aplikace inzulinu. Když v roce 1974 MUDr. Runták náhle zemřel, dostalo se mi cti v jeho práci pokračovat.

Co je na diabetologii tak fascinujícího a zajímavého?

Stane se, že člověk deprimovaný diabetem naváže kontakt s naší ambulancí se strachem z hospitalizace, z bolestivé aplikace inzulinu, z rozpadu rodiny a ze ztráty zaměstnání. S cigaretou v ruce prosí o tablety na cukrovku a o souhlas s jídlem maximálně 2x za den, včetně občasného pití alkoholu. O rok později přichází stejný člověk po hospitalizaci a několika ambulantních kontrolách: s inzulinovou pumpou, glukometrem a s pohotovostním cukrem pro případ hypoglykemie. Je v dobré náladě, přichází i s manželkou a dcerou, aby se poradili o vybavení na cestu letadlem do vzdálené země… To je nejen fascinující, ale i zajímavé.