ROZHOVOR | Necháváme na sobě štípat dříví, stav zubů naši společnosti je ale tristní. Stomatolog Mounajjed pro EZ popisuje cestu ke zlepšení péče

Jak Mounajjed v rozhovoru upozornil, na světě není žádný stát, který by zvládal financovat zubní péči v celém jejím rozsahu pro všechny obyvatele. Dokonce ani Katar, kde stát za obyvatele platí valnou většinu životních nákladů. Vzhledem k vysoké ceně stomatologické péče má nejlepší stav zubů u populace Švýcarsko – lidé se bojí platit, a proto se o svůj chrup daleko lépe starají. 

Proč je důležitá prevence u zubaře?

V jakémkoliv lékařském oboru je nejjednodušší a nejlevnější zdravotnímu problému předejít. I z hlediska kapacit zdravotnického systému. Je to také benefit pro pacienta. 

Když pojedeme autem opatrně, tak je to určitá forma prevence možné autonehody. Když už máme nehodu, a přitom máme airbagy nebo pásy, tak to už jsou prvky, které mohou následky nehody zmírnit. Ideální ale je, aby ta autonehoda vůbec nenastala. To samé je v medicíně. Děláme vše, aby nevznikla nemoc.

Když už k té nehodě tedy dojde – řekněme třeba zubní kaz nebo nějaké běžné onemocnění. Co se může stát při jejím zanedbání?

To je přesně ono. Když už ten zubní kaz máme a včas ho objevíme, bude to jen malý zákrok, který nezhorší kvalitu zubu nebo prognózu do budoucna. Větší kaz už znamená riziko, že budete muset mít ošetření u kořenového kanálku. V případě, že to necháte zajít ještě dál, tak už vás to bude bolet, můžete otéct nebo skončit někde v nemocnici na lůžku. V extrémní situaci vás to může i vážně ohrozit.

Dělal jsem dlouhá léta ve fakultní nemocnici a viděl spousty pacientů ve velmi závažném stavu. Vše to začalo od malého kazu. A kaz vzniknul díky chybnému čištění a nesprávným stravovacím návykům.

Může dojít i k otravě krve?

Samozřejmě celkový septický stav může být jako následek zanedbání infekce, ale většinou jsou to velké abscesy v obličejové oblasti, které můžou člověka ohrozit i na životě. Generalizovaný septický stav je jedna z možností. V současné době, kdy je dostupná lékařská péče, je to málo pravděpodobné. To by člověk musel opravdu hodně zanedbat svůj zdravotní stav. 

Setkáváte se často se zanedbanou péčí o zuby?

Setkáváme se s tím, že přijde pacient na vstupní vyšetření, takzvaná první konzultace, a objevíme velký počet kazů nebo váčků. Toto se opakuje od doby, kdy jsme založili před více než 20 lety naši kliniku. Je překvapivé, že se to pořád opakuje. Osvěta ve společnosti je stále velmi špatná. U pacientů, co jsou u nás registrováni, se to už neděje. Máme velmi striktní preventivní protokol, který aplikujeme u všech pacientů, kteří k nám pravidelně dochází.

Preventivní kontrola stačí obecně jednou za půl roku?

Preventivní kontrola má dva segmenty. Jsou pacienti, u kterých stačí jednou za rok. Jiní pacienti nedělají to, co by z hlediska domácí péče měli dělat a tam musíme udělat tu preventivní kontrolu dvakrát, možná i třikrát ta rok, abyste odstranil zubní kámen a abyste je měl více pod kontrolou hlavně u pacientů s paradentózou, kde ještě onemocnění není pod úplnou kontrolou.

Ohledně ideální frekvence prevence, když se podíváte do PUB MED, což je portál vědeckých publikací, tak přesný vhodný interval nikdo vědecky nedokázal. Můžeme říct, že kontrola jednou za půl roku je zlatý standard.  Záleží i na tom, jak kvalitně a podle jakého protokolu tu prevenci uděláme. Před delší dobou jsme přešli do jasně daného preventivního protokolu a výsledek té preventivní prohlídky je písemný záznam, který každý pacient obdrží. 

Dostane jasnou písemnou informaci, co je v pořádku, co musíme sledovat a co musíme ošetřit. Nyní dokončujeme digitální propojení s pacientem, kdy se protokol prevence objeví v aplikaci, kterou on má v mobilu. Systém se nazývá CICERO a je to velká revoluce ve stomatologické péči. Jedná se o globální projekt, který vyvíjíme v České republice.  

Můžete tento projekt nějak přiblížit?

Do tohoto protokolu jsme zařadili i onkologickou prevenci, protože zubní lékař je jeden z mála lékařů, který vás vidí pravidelně. Nikdo z nás nechodí pravidelně třeba k ušnímu lékaři. Často zachytíme i zhoubné nádory v krční oblasti.  Zubní lékař může hrát velkou roli v onkologické prevenci v oblasti dutiny ústní a její sousední oblast. To znamená - nezaměřovat se jen na zubní kaz a paradentózu, ale podívat se i trošku vzdáleně na pacienta jako celek a zkontrolovat mu i krk, jestli tam náhodou není začínající nádor. Považují to za zásadní a pro pacienta velmi přínosné.

Už jsme měli několik včasných záchytů zhoubných nádorů a je to výhoda, protože když se nádor zachytí včas, tak pacientova prognóza je výborná a pacient má velkou šanci se plně uzdravit. 

Vy jste soukromá klinika?

Ano, dělá tady asi třicet lidí a nejsme smluvními partnery s pojišťovnou. Má to svoje důvody. Po zralém uvážení jsme došli k závěru, že jestli chceme dělat tu péči opravdu kvalitně, tak nejsme schopni vstoupit do smluvního stavu s pojišťovnou. Je to moje hluboké přesvědčení, dokud nedojde k zásadní reformě pojištěneckého systému ve vztahu k zubní péči. 

Málokdo chápe, proč tomu tak je. Můžu v krátkosti vysvětlit, že každý provozovatel stomatologického zařízení se musí při tvorbě ceníku stomatologických zákroků a služeb řídit vyhláškou, která reguluje velmi striktně ceny. Každé stomatologické zařízení musí mít minutovou kalkulaci. Dělá se pravidelně a musí se aktualizovat. Tedy musíme mít podložené, kolik stojí jedna minuta práce na zubařském křesle.

Pak ji násobíte počtem minut průměrně strávených u každého výkonu. Samozřejmě někdy se to protáhne na déle, a to už pacientovi neúčtujete. Každý zákrok má průměrnou dobu, za kdy ho zvládneme udělat – tedy cena bude počet minut krát cena jedné minuty, plus cena zvlášť účtovaného materiálu, jako je třeba práce laboratoře nebo cena implantátu.

Kalkulace je hlídaná. Nedovolí vám si do kalkulace dát drahá auta nebo cestu na kongres první třídou v letadle. Musíme tam dát pouze průměrné položky. Nelze si minutovou kalkulaci uměle navýšit, protože si jezdíme služebním Rolls Roycem. 

Poprosím vás o nějaký příklad.

Tak třeba průměrná výplň bude trvat minimálně 45 minut, tedy 45krát 50 korun, to je 2250 korun. A to jsem opravdu zde hypoteticky zkrátil čas výkonu a vložil minutovou kalkulaci průměrné ambulance, tedy žádný extrém. No a za takovou výplň vám zdravotní pojišťovna zaplatí 640 korun. V našem zařízení je minimální čas pacienta na křesle cca 60 minut. Křeslo musíte připravit a řádně dezinfikovat. Pacienta posadit, vyšetřit, aplikovat anestezii, počkat, než anestezie zabere, a pak můžete ošetřovat. To prostě nejde dělat za 30 minut.

Jakmile má věc určitou cenu, nemůžu kontinuálně dělat podnákladová. To musí zákonitě vést ke krachu firmy. Na každou ordinaci se vztahují stejná pravidla podnikání jako na každou jinou firmu. To je prostě fakt a realita. Firma musí vytvářet zisk – ve vyhlášce je explicitně napsáno přiměřený zisk.

Když budu mít smlouvu a vy mě požádáte udělat výplň na pojišťovnu, tak já jsem povinen takovou výplň zhotovit. Já neumím udělat kvalitní výplň za 10 nebo 12 minut.

Amalgánová výplň stojí zhruba 640 korun a u nás v ordinaci je minutová kalkulace 70 korun. A dnes už má málokterá ordinace kalkulaci pod 50 korun. Spočítejte si to jednoduše matematicky a je jasné, že nemůžu takový zákrok udělat během těch pár minut. Minutovou kalkulaci velmi ovlivňuje technologické vybavení každé ordinace a kolik lékař investuje do vzdělání.

Co to pro vás jako lékaře znamená?

Jako lékař tak vstupujete eticky na tenký led a buď to uděláte pod náklady, což je porušení zákona. Nebo sáhnete na kvalitu, a to je porušení hlavního principu lékařské etiky. Když sáhnete na kvalitu, tak i jako soudní znalec vím, že nemůžete pak u soudu říct, že jste to dělal v dobré víře na pojišťovnu a kvalita je nižší. To nikoho nezajímá. Teď zpracovávám znalecký posudek, kde si pacient stěžuje na kvalitu odvedené péče. 

Nějaké mikro promile lidí se možná uchýlí k tomu, že něco vykážou neprávem, je to ovšem vzácná výjimka a zubaři to mnohdy dělají na úkor svého zdraví, a myslím to zcela vážně.  

Jste mezi dvěma mlýnskými kameny – co je správné? Myslím si, že dokud pojišťovácký systém nebude narovnaný, tak do něj neumím vstoupit. 

Jaké změny si představujete?

První krok k dobrému systému by mělo udělat ministerstvo zdravotnictví. Každý zákrok, který hradí pojišťovna, by měl mít jasnou definici – jak dlouho by měl trvat, jak má vypadat a co by měl obsahovat. Neříkám, že to jde udělat paušálně, ale šlo by o takzvané nepodkročitelné standardy. Ještě nikdo to neudělal a myslím si, že je to obrovská chyba Stomatologické komory – nechápu proč? Ono jen mediální sliby a proklamace v mediích nikomu zatím nepomohli.

Mělo by dojít také ke snížení frekvence jednotlivých zákroků. To znamená například hrazení výplně jednou za pět nebo sedm let, ovšem za reálnou kalkulaci. 

Dobře vyrobená výplň, při dodržení standardů hygieny ze strany pacienta, ve většině případů vydrží pět a více let. Takovou záruku dáváme u nás v ordinaci. Ona vydrží i déle, ale toto je takový průměr. 

Když máme frekvenci tři roky, tak je předpoklad, že výplň není úplně dobrá a budete ji předělávat. Nízká kvalita těch zákroků pak vede k tomu, že zubaři pořád něco lepí a pak je nedostatek zubařů. Bohužel stav zubů naši společnosti je stále tristní. Ohánět se tím, že počet zubařů na počet obyvatel je vysoký, je směšné, dětinské a dokazuje tragickou orientaci v problematice zubní péče. Je rozdíl, když k vám dorazí do ordinace pacient, co potřebuje jednu výplň, což je hodina práce, nebo větší rekonstrukci, což je na cca 60 hodin práce. 

To je další problém, který tady dneska máme. Pořád se mluví o nedostatku zubařů. Práce není efektivní a systematická. Zubař má svou klientelu, která za ním chodí už roky, lidé jsou zvyklí na to, že jim to platí pojišťovna, a on je díky tomu otrok toho systému. Musí nějakým způsobem fungovat a dělat to, co mu ten systém umožňuje. Je to začarovaný kruh.

Zatím nikdo neměl odvahu do toho sáhnout a něco změnit.

Myslíte si, že to někdy přijde? Teď se o tom mluví čím dál více a lidé jsou už často nervózní.

Ta věc musí přijít ze strany zubařů, ne od státu. Teď vyvíjíme digitální systém tak, jak jsem už zmiňoval program, který by měl velmi dobře kontrolovat pravidelné prohlídky. Jedná se o digitální systém, který povede k větší efektivitě ve stomatologické ordinaci. Nyní pracujeme na pacientské části. Opravdová digitalizace managementu zdravotní péče je základní pilíř reformy. Stále jsme čekali, že někdo něco udělá. Nestalo se, tak jsme se do toho pustili sami. A beta verze je už ke stažení. 

Kvalitu si musí hlídat zákazník či pacient. Když si koupíte auto a každý den byste byl v opravně, že vám něco upadlo a měl byste si to sám platit – tak se začnete ozývat, jak je to možné? To samé se musí stát u zubaře. Musí to vyřešit trh.

Dokud ale někdo platí něco – a nikdo přesně neví co, tak se žádný člověk nikdy nebude domáhat svého práva, protože neví, za co přesně zaplatil. Kdybych se vás teď zeptal, kolik za vás zaplatila pojišťovna za návštěvy lékaře, tak to nevíte.

To vůbec nevím.

A to si myslím, že je největší tragédie. Měli bychom vědět, kolik se za nás utratilo, a měli bychom do toho být trošičku zapojení. Bylo by dobré zasílat digitální účet od zubaře na pojišťovnu a teprve potom vám to vaše pojišťovna zaplatí. O tom, kolik jste zaplatil, budete mít přesný přehled na svém profilu u pojišťovny. Vše je digitální. Proč tohle není, je mi opravdu záhadou.

V dnešní době není problém udělat nějakou hlídací aplikaci, kde uvidíte, jak vám rozpočet třeba na stomatologickou péči ubývá, začnete si to více hlídat. To je můj názor. 

Kraje by měly vytvořit síť ordinací, kde by se poskytovala základní péče. Může jít o extrakci zubů nebo zhotovování snímatelných náhrad pro tu nejzranitelnější část společnosti – to znamená senioři nebo opravdu sociálně slabší lidé.

Jak je to se zubní péčí ve světě?

Na světě není žádný stát, který je schopen hradit stomatologickou péči v plné výši. To si musíme uvědomit. Ani v Kataru, nejbohatším státu na světě, který za lidi platí všechno, není zubní péče hrazena ze státního rozpočtu. Politici vědí, že na to nejsou peníze, bohužel nemají odvahu to říci své voličské základně. Tak se tvrdí, že to vlastně je vše OK, zdravotníci, ač si to lidé nemyslí, nechávají na sobě opravdu štípat dříví. 

Když se podíváte v Evropě – nejdražší péče je ve Švýcarsku. Zároveň je tam nejlepší stav zubů u populace. Lidé se té drahé péče bojí, takže mají zájem v tom, aby si své zuby dobře čistili – protože čisté zub se nekazí. 

To znamená, že základním faktorem je čištění, a to hlavně u mladé generace. Následky našeho zanedbání a následné nekvalitní péče si neseme po zbytek našeho života. Stačí tak málo, čistit si zuby a vyhýbat se zabijákům zubů jako jsou energetické nápoje nebo různé sycené sladké a kyselé nápoje

Jeden z nejhorších stavů zubů u populace v Evropě má Velká Británie. Mají přesně ten systém, který něco anonymně platí. 

Druhá tragédie, kterou teď začínají zavádět zdravotní pojišťovny ve stomatologii, jsou paušální platby. Všude tam, kde platíte někomu paušální peníze a on za to má něco odvést, se ukázalo, že je to tvrdý socialismus a prostě to nefunguje. 

Nejen v zubařině by se měla vytvořit nějaká pracovní skupina, která udělá reformu od A do Z.  Česká stomatologie reformu potřebuje jako sůl. 

Nedala by se takováto reforma udělat rámcově pro celou Evropskou unii? Možná by to bylo méně nákladné a rychlejší.

V tom jsem opravdu skeptik, jsem velký fanda Evropské unie, ale neumím si představit celoevropskou reformu stomatologie. Možná celoevropská osvěta o správné stomatologické péči. Když si čistíte zuby, tak se vám ten čistý zub nikdy nezačne kazit. Důkaz toho je, že osmička, která ještě neprorazila do dutiny ústní, se nezačne kazit, dokud se nedostane do kontaktu s bakteriemi. 

Věci jako geneticky narušená sklovina nebo rozštěp patra je jiná kapitola. Tam bych si přál plnou úhradu ze strany zdravotní pojišťovny.  Dvacetiletý pacient, co si zuby nečistí a celý den usrkává energetické drinky, tak nevidím jediný důvod mu něco přispívat z veřejného zdravotního systému. Když si nebudete zuby čistit nejen zubním kartáčkem, ale i mezizubními kartáčky, tak ta pravděpodobnost, že budete mít kaz, je strašně vysoká. To je fakt.

Proč by někdo měl platit vám nebo mně, když já si ty zuby neumím vyčistit. Teď je ale druhá otázka – lidé by měli dostat informace, jak si zuby čistit. Pořád si myslím, že pacient by po každé preventivní prohlídce měl od svého zubaře dostat protokol a jasný závěr, jak vypadala ta prevence. My to máme zdigitalizované.

Odejdete s informacemi, co máte sledovat a jak to máte ošetřit. Kdyby se nám podařilo najít cestu, jak tyto informace dostat do portálu pojišťovny, tak je vyhráno. Pak vidíte, že pacient má dva kazy a dva zuby je tedy potřeba ošetřit. Není tedy možné, aby z nějaké pofiderní ordinace přišel na pojišťovnu účet na astronomickou částku za tohoto pacienta. 

Měli bychom se hlavně starat o zranitelnou část společnosti – tělesně a mentálně postižení, senioři a děti. Normálnímu, ekonomicky výdělečnému člověku, se nemá kdo skládat na jeho zubní péči. Když nebudeme jíst, tak umřeme hlady. Ale nemůžeme každému platit večeři v luxusní restauraci dvakrát týdně jen proto, že tam chce chodit. 

Musíme tomu člověku dát základní balíček, aby neumřel hlady – to jsou ty základní ordinace, kde proběhnou extrakce zubů či výroba protéz. Když ale nebudete mít v dutině ústní zuby, tak budete žít. Zuby nejsou věc, bez které se nedá žít. Je to naše vizitka, naše zdraví. My si ho musíme šlechtit. 

Takže to může stát na principu určitého zastrašení a informovanosti, a lidé si začnou zuby čistit lépe, pokud to správně chápu. 

Když se v televizi dělala reklama na bezpečnost „Nemyslíš, zaplatíš“, kde ukazovali, že člověk neměl pásy nebo děti nebyly v autosedačce, tak ta nehoda měla následky fatální. To samé může být – nečistíš, zaplatíš, s tím se nic nedá dělat. 

Výplně, co mám v dutině ústní já sám, jsou jen následkem špatné péče z mé strany, když mi bylo patnáct. Je těžké donutit patnáctiletého kluka, aby si pečlivě čistil zuby. Jde o kritické období a tam bych těch preventivních prohlídek dělal více. Od třiceti let výš ta kazivost rapidně klesá.

Jsou to už jen následky toho, co se zanedbalo předtím. Když ke mně přijde pacient, vidím půl centimetru povlaku a tvrdí mi, že si zuby čistí, tak se udělá fotografie a vloží se do aplikace. On to tam vidí – tady to nemáte vyčištěné, nezlobte se, ale nemáte nárok na žádnou další péči, budete si to muset platit sám. Lidé to musí pochopit. 

Pak je ale problém u seniorů, kdy jsou zuby už křehčí. Vidím to u svého táty. Úplně zdravý zub se vylomil a potřebuje ho opravit. To už není věc, kterou on mohl ovlivnit. Když se jako populace dožíváme vyššího věku, tak nastává větší náročnost při péči o geriatrické pacienty. Tito lidé nejsou schopni si zuby tak pečlivě čistit. Na tuto část populace vůbec nemyslíme. Jsou v tom už nevině. Někdo, komu je čtyřicet – stav jeho zubů je v jeho rukou. V osmdesáti tomu tak většinou není.

Takhle do hloubky jsem o tom nikdy nepřemýšlel. Máte pravdu.

Ještě k ekonomice. Musí se také počítat s tím, že pacient nedorazí, onemocní. Zároveň víte, že ordinace musí udělat nějaký obrat, aby byla rentabilní a mohli jsme ji obnovovat. Pořád nám přibývají spousty povinností, co je potřeba udělat, jako jsou požadavky od státu – například různé revize, kontroly a audity. A dnes to jsou už stovky tisíc ročně k udržení chodu.

Dřív byla doktorka v jedné vesnici dva dny v týdnu, ve druhé další dva dny a bylo to krásné. Nemuseli jsme dojíždět. Teď je to jiné, aby se ordinace mohla uživit a obnovovat, musí denně fungovat minimálně 10 až 12 hodin. 

Dřív v ordinaci bylo křeslo a celkem primitivní vybavení, protože se nedělala kvalitní péče a lidé v padesáti měli snímatelné protézy. To už dnes neplatí. Dnes vybavení, křeslo, mikroskop a ostatní věci včetně nábytku stojí 3–4 miliony, pod to nemůžete jít. 

Navíc většina zubařů je v ordinacích zavřená přes deset hodin denně, dřou od rána do večera a ta práce je fakt dřina. Musíme to u křesla opravdu oddřít. Já vím, že lidé na nás nadávají a jsme terčem kritiky ze strany pacientů. Děláme to proto, že tu svou práci milujeme, zubaři jsou zvláštní skupina lidí. Na Facebooku máme skupiny kde se dohadujeme, kdo udělal hezčí a lepší výplň. To gynekologové nemají.

Ale podívejte se, kolik zubních lékařů za rok spáchá sebevraždu v České republice. V celosvětovém měřítku dochází poměrově k nejvíce sebevraždám právě mezi zubaři. Šílené, za minulý rok znám asi tři kolegy, kteří si vzali život.

To je strašné…

V ordinaci je hrozný stres a málokdo to dokáže pochopit. Lidi se obávají zubní péče, cítíte ve vzduchu mnohdy negativní energií, celý den jste zavřený v malém prostoru, děláte ve ztížených podmínkách. To je stav zubařiny v České republice.