NKÚ prověřil zdravotní pojišťovny a vidí značná rizika

Nejvyšší kontrolní úřad prověřoval hospodaření České průmyslové zdravotní pojišťovny za období let 2009 až 2012. Jednalo se o hospodaření s veřejnými prostředky vybíranými na základě zákona a kontrolován byl i proces slučování s dalšími zdravotními pojišťovnami. Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (dále také „ČPZP"), která vznikla v roce 1992 pod názvem Hutnická zaměstnanecká pojišťovna, se postupně sloučila se třemi dalšími zaměstnaneckými pojišťovnami (Zdravotní pojišťovnou AGEL, Českou národní zdravotní pojišťovnou a Zdravotní pojišťovnou METAL-ALIANCE). Objem vybraného pojistného (včetně přerozdělení) v roce 2012 činil více než 16,6 miliardy Kč a náklady vynaložené na zdravotní služby v daném roce překročily 16 miliard Kč. K 31. 12. 2012 dosáhl počet pojištěnců ČPZP 1 171 395.

Pro případ slučování zdravotních pojišťoven nejsou právní úpravou stanovena kritéria pro posouzení, kdy je takovýto postup z hlediska veřejného zájmu účelný, a kdy nikoliv. Z hlediska nákladů došlo v letech 2010 a 2011 po sloučení zdravotních pojišťoven k deklarovanému snížení provozních nákladů v porovnání s provozními náklady sloučených zdravotních pojišťoven hospodařících jednotlivě v předchozích letech.

Návrhy zdravotně pojistných plánů, které předkládala Hutnická zaměstnanecká pojišťovna, později ČPZP, nebyly od roku 2006 Poslaneckou sněmovnou Parlamentu ČR pro některé roky vůbec schváleny a pro jiné byly schváleny až v průběhu příslušných let. Znamená to, že v době, kdy nebyl zdravotně pojistný plán schválen, hospodařila ČPZP v provizoriu, to se rovnalo návrhu zdravotně pojistného plánu.

Při kontrole úhrad vybraných zdravotních služeb bylo zjištěno, že ČPZP se dohodla s poskytovateli zdravotních služeb na jiném způsobu úhrady a na jiném referenčním období, než stanovila úhradová vyhláška Ministerstva zdravotnictví; takový postup právní předpisy i přes určitá rizika umožňují. Ve srovnání s dříve provedenými kontrolami nebyl takový rozsah jiného způsobu úhrady zdravotních služeb, než stanovily úhradové vyhlášky, NKÚ zjištěn. Nad rámec již individuálně sjednaných cenových ujednání ČPZP dohodla s některými poskytovateli zdravotních služeb další navýšení úhrad, uvedl nku.cz v tiskové zprávě.

V možnosti zdravotních pojišťoven uzavírat v rámci veřejného zdravotního pojištění jakákoli cenová ujednání bez stanovení určitých hranic či omezení nebo zvláštních podmínek spatřuje NKÚ značná rizika. Tento postup, který platné právní předpisy připouštějí, nemá žádná transparentní pravidla a umožňuje subjektivní a nerovný přístup zdravotních pojišťoven vůči poskytovatelům zdravotních služeb.

Kontrolou bylo rovněž zjištěno, že ČPZP ze základního fondu opakovaně (zjištěno ve třech po sobě jdoucích letech) hradila také zdravotní výkony, které z hlediska požadavků na ně kladených nebyly do té doby Ministerstvem zdravotnictví uznány a doplněny do vyhláškou vydávaného seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami.

ČPZP ve sledovaném období realizovala projekt „Systém integrované péče", v jehož rámci navýšila v rozporu se zákonem o téměř 36,5 mil. Kč kapitační platby praktickým lékařům za administrativní úkony, nikoliv za hrazené zdravotní služby definované zákonem. ČPZP tuto částku, původně čerpanou z prostředků základního fondu, v průběhu kontroly přeúčtovala do nákladů provozního fondu. NKÚ spatřuje problém v čerpání prostředků základního fondu na různé projekty, které nemají dostatečnou zákonnou oporu.

U činností ČPZP spojených s výběrem pojistného byly zjištěny obdobné přístupy jako u dříve kontrolovaných zdravotních pojišťoven, např. kontrola plateb pojistného byla prováděna za poměrně dlouhé časové období, což dle NKÚ snižuje úspěšnost vymáhání dluhů z titulu pojistného. ČPZP při výběru a vymáhání pojistného nevyužívala zcela instituty a oprávnění dané zdravotním pojišťovnám zákonem.