ROZHOVOR | Byla nalezena mrtvola. Jak probíhá pitva a kdo ji provádí? Soudní lékař vyvrací nesmysly v seriálech

Jaký je rozdíl mezi patologií a soudním lékařství?

Laická a mnohdy bohužel ani odborná veřejnost nezná nebo si neuvědomuje rozdíl mezi oběma těmito medicínskými obory. Termíny „patologie" a „soudní lékařství" bývají považovány za synonyma, za dva názvy pro jediné medicínské odvětví, čemuž nahrává i skutečnost, že v mnohých televizních seriálech zejména s kriminálním podtextem jsou tyto termíny zaměňovány a v řadě situací používány chybně.

Veřejnost vnímá uvedenou problematiku především s ohledem na skutečnost, že obě pracoviště provádějí pitvy těl zemřelých, tedy nebude mezi nimi nejspíše žádný zásadní rozdíl. Technika provádění pitev je však přitom jedním z mála postupů, které oba uvedené obory mají společné nebo podobné.

Patologická pracoviště se zabývají zpracováváním a hodnocením tkání odebraných živým pacientům v rámci diagnostiky nebo léčby chorobných stavů (nádorů, systémových onemocnění, zánětlivých procesů atd.), a prováděním tzv. patologicko-anatomických pitev u osob zemřelých ve zdravotnickém zařízení výlučně z chorobných příčin. Benefit této práce spočívá především v informaci pro živé pacienty, resp. jejich lékaře, kteří na podkladě odborných vyjádření patologů nastavují strategii další léčby.

V případě pitev pak jde o potvrzení diagnóz stanovených za života pacienta nebo ozřejmění chorobných stavů, které se před smrtí pacienta nepodařilo v plném rozsahu nebo dostatečně objasnit, a zpětnou vazbu pro ošetřující lékaře ve vztahu k podávané léčbě a nastalým komplikacím. Patologicko-anatomická pitva je zároveň učebním „zdrojem", který formuje odborné znalosti klinických lékařů ve vztahu k léčbě dalších pacientů s obdobnými diagnózami a průběhem onemocnění – zde nejvíce platí konstatování „morbus vivos docent", tedy že zemřelí učí živé.

Psali jsme: Rakovina slinivky: Ortel smrti? Zeptali jsme se odborníka, poskytl cenné rady  

Na soudnělékařských pracovištích jsou prováděny tzv. zdravotní pitvy osob zemřelých mimo zdravotnická zařízení (např. v domácím prostředí, v exteriéru – na ulici nebo ve volném terénu, v ústavech sociální péče, domovech důchodců atd.) z příčin chorobných i úrazových, a osob umírajících ve zdravotnickém zařízení v příčinné souvislosti s jakýmkoliv úrazem (stavy po dopravní nehodě, neúspěšné sebevraždě, intoxikaci léky atd.). Tato činnost má především preventivní význam – jejím cílem je zjistit příčinu smrti a vyloučit nebo prokázat a popsat úrazové změny nasvědčující účasti druhé osoby na smrti daného člověka.

Soudní lékaři v pozici znalců dále provádějí tzv. soudní pitvy nařízené orgány činnými v trestním řízení (zejména Policií České republiky), a to u zemřelých, u kterých existuje podezření na účast druhé osoby na nástupu smrti nebo jsou známky této účasti zjevně přítomné (vraždy, dopravní nehody atd.) či je nelze s jistotou vyloučit (např. u těl v pokročilém stupni posmrtných změn). Soudní lékaři konzultují konkrétní případy jak s orgány činnými v trestním řízení (Policií ČR, soudy a státními zástupci), tak s klinickými lékaři, kteří ošetřovali pacienty hospitalizované a zemřelé v souvislosti s úrazem, napadením druhou osobou a podobně, a formou znaleckých posudků poskytují orgánům činným v trestním řízení odborné podklady pro trestně–právní kvalifikaci újmy na zdraví, kterou konkrétní osoby utrpěly v souvislosti s trestným činem. Tyto znalecké závěry jsou v mnoha případech jedním z nejdůležitějších podkladů pro následné soudní projednávání věci.

Uvedená charakteristika obou oborů je velmi stručná – k plnému pochopení dalších rozdílů mezi patologií a soudním lékařstvím by bylo třeba hovořit o dlouhé řadě dalších aspektů práce obou těchto medicínských odborností.

Kdy se ze zákona musí provádět pitva?

Indikace patologicko-anatomických a zdravotních pitev vyplývají ze stávající platné legislativy, konkrétně ze Zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. Podle tohoto zákona je patologicko-anatomická pitva prováděna vždy, pokud není dostatečně objasněna příčina smrti, klinická diagnóza nebo komplikace zdravotního stavu, dále u žen zemřelých v souvislosti s těhotenstvím, porodem nebo potratem, u dětí mrtvě narozených a zemřelých do 18. roku věku, u pacientů zemřelých při operaci a v některých dalších případech.

Zdravotní pitva je pak podle téhož zákona prováděna vždy v případech náhlých nebo neočekávaných úmrtí, jestliže při prohlídce mrtvého těla lékařem nebyla zjištěna nebo nemohla být stanovena příčina smrti, při všech násilných úmrtích včetně sebevražd, při podezření, že k úmrtí mohlo dojít v příčinné souvislosti s nesprávným postupem při poskytování zdravotních služeb, u osob zemřelých ve výkonu vazby nebo trestu odnětí svobody atd.

Znalosti těchto indikací by měly být jednou ze základních vědomostí lékaře, který provádí prohlídku těla zemřelého. Na tomto lékaři – jeho kompetentnosti, odborných znalostech a odpovědnosti pak je, zda pitvu nařídí, a zda ji nařídí správně.

Platná legislativa týkající se provádění pitev na odděleních a ústavech patologie a soudního lékařství se v čase průběžně mění, základní principy a indikace však zůstávají neměnné.

Je u pitvy přesně stanoven postup, například kterým orgánem se musí začít, nebo záleží na okolnostech?

Provádění pitvy těla zemřelé osoby se řídí zvyklostmi, které jsou sdíleny prakticky všemi soudnělékařskými pracovišti, vyplývají ze zkušeností starších kolegů, odborné literatury a metodických pokynů.

Existuje standardní způsob otevírání mrtvého těla, který respektuje jednotlivé tělní lokality a orgánové komplexy: samostatně je otevírána lebka a vyjímán mozek, dále je pak otevírána tělní dutina, resp. společně dutiny hrudní a břišní, a orgány jsou vyjímány v základních komplexech s respektem k anatomickému uspořádání, funkčním souvislostem a podobně. Existují samozřejmě situace, které nutí zvolit jiný vhodný nebo možný postup otevření těla a vyjmutí vnitřních orgánů, a to s ohledem na chorobné nebo úrazové souvislosti, nutnost postihnutí standardně nepitvaných a s ohledem na konkrétní případ zásadních struktur, ale například také posmrtné změny ve smyslu pokročilé hniloby nebo kosterního nálezu, zuhelnatění nebo úrazové devastace těla a podobně.

Co je specifické pro pitvu prováděnou na oddělení či ústavu soudního lékařství, je velmi pečlivá zevní prohlídka těla prováděná před samotnou pitvou, která slouží k podrobnému popisu posmrtných změn, zevně patrných chorobných nebo úrazových změn, oděvních svršků, identifikačních markant (tetování, jizvy...) a dalších nálezů. V odůvodněných případech předchází zevní prohlídce a pitvě RTG nebo CT vyšetření těla, které řadu úrazových změn (např. zlomenin, krvácení do tělních dutin atd.), ale například i cizích předmětů v těle (střely, úlomky čepele nože, kloubní náhrady, vdechnuté předměty atp.) ozřejmí ještě před započetím pitvy, a umožní posoudit nálezy, které by mohly být samotnou pitvou překryty, modifikovány nebo přehlédnuty. Je na pitvajícím lékaři, aby vždy před zahájením pitvy zvážil všechny okolnosti a pak pitvu provedl způsobem, který umožní maximální výtěžnost tohoto úkonu.

Po skončení pitvy se orgány vracejí zpět přesně na své místo?

Po provedené pitvě se odpitvané orgány vkládají společně do tělní dutiny bez jakéhokoliv aranžování do původních pozic (to není ani technicky možné). Tělo je následně dle možností upraveno tak, aby jej bylo možno vydat k pohřebnímu obřadu nebo např. „zpřístupnit" k poslednímu rozloučení ze strany pozůstalých.

V televizních seriálech je pitva hotova raz dva, rozbor DNA do půl hodiny a jde se pro pachatele. Jaká je realita?

Je zřejmé, že limitujícím faktorem pro rychlost, kterou hrdinové televizních kriminálek (včetně soudních lékařů) vyšetřují své případy, je časový formát prezentovatelný např. formou celovečerního filmu nebo seriálu na pokračování. Někdy tak může vzniknout mylný dojem, že např. vyšetřování vraždy nezabere více než několik hodin nebo nejvýše pár dnů a že se vlastně jedná o jednu nepřetržitou akci, ve které jsou problémy a překážky zdolávány bez většího úsilí. Realita je pochopitelně odlišná. Ve filmech či seriálech se odehrávají většinou pouze zásadní a zlomové situace, zatímco řada činností (jak z činnosti policejních vyšetřovatelů, operativců a techniků, tak z práce soudního lékařů a jiných specialistů) se v ději vůbec neobjeví.

Pitvy osob zemřelých z chorobných příčin, nekomplikované neočekávanými nálezy, si obvykle vyžádají mezi jednou až dvěma hodinami. Provedení zevní prohlídky a pitvy těla s úrazovými změnami např. po dopravní nehodě, pádu z výše, těla s mnohočetnými střelnými nebo bodnořeznými poraněními, zuhelnatělých nebo rozkouskovaných těl, kosterních nálezů a podobně však mohou trvat i mnoho hodin či dokonce několik dní. Samotné zevní prohlídce a pitvě také předcházejí nebo na ni navazují další pomocná vyšetření (RTG, CT, odběr biologického materiálu k histologickému, toxikologickému nebo sérologickému vyšetření apod.), zápis pitevního protokolu, formulace závěrů znaleckých posudků apod.

Zatímco po shlédnutí seriálů zejména zahraniční provenience se občas zdá, že je to jediný člověk nebo velmi malá skupina expertů, kteří případ vyšetřují od začátku do konce a provádějí veškeré potřebné úkony, ve skutečnosti si složité případy vyžadují aktivní účast velkého množství osob různých odborností a kompetencí. Některé úkony přináleží výlučně soudním lékařům, některé orgánům policie a jiným specialistům, v každém případě pak existuje komunikace a možnost konzultace zjištěných nálezů mezi jednotlivými odborníky. Svůj význam má rovněž dostupnost moderních vyšetřovacích metod podmíněná finančními možnostmi v tuzemských podmínkách (na rozdíl od některých zahraničních pracovišť, kde je finanční zajištění přístrojové a personální vybavenosti laboratoří i policejních složek štědřejší nebo neomezené).

Zatímco televizní hrdina vyřeší svůj případ za 50 minut, ve skutečnosti si řešení těch nejzávažnějších násilných trestných činů vyžádá nejméně několik dnů systematické práce, nejčastěji jsou to však týdny nebo měsíce a někdy i řada let.

Nežádoucím účinkem hodně názorně podaných televizních případů je kromě jiného mylná představa laické veřejnosti, že soudní lékař či policista dokáže vždy, za jakýchkoliv okolností a okamžitě podat odpovědi na všechny otázky, které v souvislosti s případem nastanou. Vyvrátit tento názor bývá velmi těžké a někdy nemožné, z čehož pramení nespokojenost a touha po mediální prezentaci domnělé neschopnosti nespokojeným laickým pozorovatelem.

Když už jsme u té televize, pitevna se často objevuje v hororových filmech. Opravdu se stává, že by nebožtík ožil?

Pokud „ožije" nebožtík, lze toto znovuzrození připsat na vrub tomu, kdo jej „nechal zemřít", tedy tomu, kdo nepoznal, že dotyčný ještě žije. V memoárech starších lékařů se občas objeví zmínka o zemřelém pacientovi, který přepásán umrlčím prostěradlem bušil na dveře márnice a dožadoval se večeře.

V současné době si nejsem vědom žádného takového případu, je však nutno připustit, že možnost špatného odhadu ve věci konstatování smrti není vyloučená ani v moderní době. U řady chorobných nebo poúrazových stavů přetrvávají na hranici mezi životem a smrtí některé ze životních funkcí, které jsou velmi obtížně zjistitelné a ve zcela výjimečných případech mohou být přehlédnuty. V době moderních přístrojů snímajících tep, dech a jiné projevy života je však pravděpodobnost takového přehlédnutí opravdu zanedbatelná.

Pokud jde o upíry, zombie a jiné pochybné existence – zatím jsme neměli tu čest zkoumat jejich těla, takže více nemohu sloužit.

Co všechno lze po pitvě o osobě vraha říct? To a další zajímavé věci se dočtete ve druhé části rozhovoru zde.