ROZHOVOR | Stres, nespavost, rakovina? Nepodceňujte psychiku. Pozor na záludné „nocebo“

Na psychosomatiku stále dost lidí hledí s nedůvěrou. Na jakém principu či s jakými tezemi tento lékařský obor vlastně pracuje?

Je v tom pěkný zmatek. Medicína, která definovala zdraví jako stav bio-psycho-sociální harmonie a nemoc jako její porušení, se už dlouho věnuje především výzkumu biologických faktorů. V tom je naše medicína také nejúspěšnější. Jakmile je ale nemoc složitější, jsou-li ve hře také psychická a sociální vrstva lidské existence, jako je to typické u psychosomatických poruch, můžeme být s celým tím technickým aparátem medicíny bezmocní. Problém je, že ke zkoumání psychických a sociálních aspektů je nezbytné použít jinou metodologii a jinou skupinu odborníků.

Nelze ji zjišťovat „objektivně“, protože je závislá na vztahu s nemocným. Navíc medicína zkoumá jen to, na co výzkumníci dostanou peníze. Tak finance významně ovlivňují, co „bylo vědecky dokázáno“, a co „prokázáno nebylo“, protože ani nebylo zkoumáno. Jako obvykle i zde rozhoduje ten, kdo platí.

V sousedním Německu se na prokazování účinnosti zaměřily přímo pojišťovny, které léčbu platí. Zjistily, že každé euro, které vloží do rozvoje psychosomatické medicíny, se jim třikrát vrátí, proto je psychosomatika už od r. 1986 samozřejmou součástí německé medicíny. V době, kdy se u nás o ni zajímalo jen málo lékařů, se pojem psychosomatika uchytil spíše mimo medicínu, hlásí se k němu mnohdy i techniky, které nemají s bio-psycho-sociálním přístupem nic společného, proto ta nedůvěra.

A dnes to není lepší, lékaři nebyli vychováni uvažovat v celé šíři bio-psycho-sociální reality, z níž viditelná a zkoumatelná je jen biologická vrstva, a přitom se to celé chová jako jeden celek. Psychiku pokládají jen za jakési subjektivní stesky, a sociální systém je pro ně podpora chudých. Málokdo si uvědomuje, jak komunikace zásadně ovlivňuje každou léčebnou interakci.

S vyrážkou jdu na kožní, s řeznou ránou k chirurgovi, ale při jakých obtížích se vydat za psychosomatikem? Existují vyloženě psychosomatické nemoci?

Nejde o to, kde a jak se nemoc na těle projevuje, ale o to, co všechno je ve hře. Problém zjistíme až když vyrážka neustupuje nebo se rána nehojí. Pak je třeba se podívat na složité vazby, které naše tělo s požíváním a sociálními vztahy vytváří. Nejjednodušší příklad je kašel u dítěte. Dáte mu léky, zaženete do postele a brzy je zdrávo. Pokud se ale rodiče dítěti věnují hlavně, když kašle, snadno se stane, že se tím kašel začne udržovat. A to už tak snadné k vyléčení není. A nestačí na to ani jednoduchá rada.

Psali jsme: Vědci varují: Nesprávná příprava rýže vám může způsobit vážné zdravotní problémy Bydlíte u silnice? Lékaři varují před vážnou mozkovou poruchou  

Zhruba platí, že čím je nemoc záhadnější, tím spíš bude mít psychosomatický kontext. Od běžného výzkumu přitom pomoc nemůžeme čekat, protože jeho metodologie preferuje jen biologický substrát nemoci.

Přibývá v Česku pacientů s psychosomatickými potížemi?

Pochopitelně. Čím schopnější je medicína léčit těžká život ohrožující onemocnění, tím více zbývá pacientů, kteří zůstali nevyléčeni, protože stonali jinak. Všude v Evropě přibývá pacientů s chronickými neinfekčními chorobami, které sice na životě neohrožují, kvalitu života však velmi zhoršují. Celkově není tato skupina pacientů nijak levná, protože jsou vyšetřováni stále dokola a léčba bez znalostí psychosomatických souvislostí je neúspěšná. Takových pacientů může být až 40%, v některých ordinacích i více.

Které psychosomatické nemoci jsou typičtější pro ženy a které naopak pro muže, případně děti?

Ženy jsou ochotnější o svých problémech mluvit. Muži často ani nevědí, kde je bota tlačí. Tak se napětí ve vztazích u nich objeví až jako vysoký tlak, bolesti zad nebo rovnou infarkt myokardu. U žen dlouho dominovaly chronické gynekologické potíže, dokud byly nuceny poskytovat sex ve vyprázdněném vztahu k otci svých dětí. Neřešitelnou situaci za ně pak řešila nemoc. Ženám, které se od takové povinnosti osvobodily, se velmi ulevilo. Bolesti hlavy ale stále nejsnadněji regulují naše chování tam, kde nemůžeme vyjednávat. Mnohdy nás donutí vypnout, když to jinak neumíme.

Řadu symptomů u obou pohlaví produkuje bezmocný vztek. Všichni známe situaci, která nemá řešení. Zlost má velkou sílu, zvyšuje napětí svalů, ovlivňuje prokrvení, tvorbu žluči, pohyby střev. Také mikrobiom, bakteriální obsah střeva, má významný podíl na tvorbě symptomů. A ten je spojen s blízkými vztahy a s jídlem. Pro tvorbu psychosomatických symptomů je v těle spoustu možností, včetně imunitních reakcí.

A děti? Protože jsou v rodině nejbezmocnější, bývají samozřejmě nejnemocnější. Nemoc se stává nástrojem komunikace a často i řešením složitých problémů v rodině. Jak jinak než psychosomaticky.

Psali jsme: Existuje dokonalá vražda? Tento případ nám zamotal hlavu, říká soudní lékař Byla nalezena mrtvola. Jak probíhá pitva a kdo ji provádí? Soudní lékař vyvrací nesmysly v seriálech  

Jak probíhá vyšetření u psychosomatika?

Základem je důvěra a ochota společně hledat jiný pohled na situaci a symptomy, skutečný dialog. To je požadavek na každého lékaře. Zatímco běžné somatické vyšetření vyžaduje pouze tělesné obnažování, tady půjde o mnohem důvěrnější vztah, ve kterém lze mluvit také i o intimních psychických stavech a vztazích. Jinak to v bio-psycho-sociálním pojetí nelze udělat. Pokud někdo za ideál pokládá stav, kdy by každý lékař byl takto psychosomaticky orientován, zvažte, zda by se vám chtělo při každé angíně probírat u lékaře také svůj vztek na své blízké, svá traumata, svá selhání. To sotva.

Proto dávají lidé přednost buď jen lékaři, který rozdává léky a procedury, a na nic důvěrného se neptá, nebo symbolickému celostnímu pojetí u alternativní medicíny. Třeba v homeopatii nebo čínské medicíně také proběhne rozhovor napříč všemi vrstvami naší bio-psycho-sociální reality, ale spíše na symbolické či metaforické úrovni.

Dobrý homeopat se podrobně vyptává na naše vztahy a psychické naladění, ale ne proto, abychom to řešili a byli za to odpovědní, ale aby našel nejvhodnější „obraz léku“. Pacient má pak pocit pochopení a sounáležitosti, podobně, jako by pracoval s psychoterapeutem, nebo psychosomaticky orientovaným lékařem. Ale i ten může jen rozdávat rady a moudra, aniž by „do toho s pacientem šel“. Tedy aniž by se vydal na cestu s ním.

Když k Vám do ordinace poprvé přijde pacient, poznáte podle signálů těla, co ho nejspíš trápí na duši?

Pokud ano, raději na to rychle zapomenu. Člověk dlouho medicínou odmítaný, kterého trápí potíže a zdá se mu, že mu nikdo nevěří, nebývá moc sympatický. Je lepší počkat na rozhovor, dát si práci k pochopení toho, co všechno je ve hře.

Psali jsme: Rakovina slinivky: Ortel smrti? Zeptali jsme se odborníka, poskytl cenné rady Ta, která řeže lidem nohy: Primářka o diabetu, amputacích a protézách +FOTO jen pro otrlé  

Jsou prokázané souvislosti mezi charakterem či temperamentem člověka a nemocemi? Mají například cholerici sklon k jiným chorobám než melancholici či flegmatici?

Hledání specifického vztahu mezi typem temperamentu a konkrétní nemocí patří spíše k minulosti psychosomatiky. Odpovídala snaze dosáhnout respektu biomedicíny cestou objektivizace, která je hlavní metodou výzkumu. Podobně se o to pokoušela psychologie svými objektivizačními nástroji - testy. Dnes je ale jasné, že v psychosomatice jde mnohem víc o subjektivní, jedinečné stavy a vztahy. Tomu odpovídá narativnímu přístup, který ovlivnil mnoho vědních disciplín v devadesátých letech a který rozvíjí rodinná terapie.

Dodnes se samozřejmě ve výzkumech testují vztahy mezi depresí, úzkostností, introverzí nebo extroverzí a různými nemocemi, protože na to jsou zpracované testové baterie, a vypadá to pro akademiky tak dobře. Naděje je v kvalitativním výzkumu, který si pomalu získává respekt i na našich univerzitách.

O placebo efektu se mluví poměrně dost, ale co takové nocebo? Opravdu si mohu myslí přivodit nemoc či dokonce smrt? Média občas informují o „smrti žalem“.

Princip placeba se hodně podceňuje. Existují pozoruhodné důkazy o tom, že kontext, způsob, jakým je lék podán, hraje velmi důležitou roli, jak nedávno publikoval v souhrnné studii Radkin Honzák. Opačný jev, tedy nocebo, je ve hře stejně často. Pokud lék podává lékař, kterému pacient nevěří, může to vyvolat řadu vedlejších účinků, až účinek léku zcela potlačit.

Psali jsme: Sex vás může i zabít. Lékaři varují před strašákem, o kterém se nemluví Sexuální dysfunkce trápí téměř polovinu žen. Co s tím?  

Smrt žalem samozřejmě existuje, stejně tak jako syndrom zlomeného srdce (takotsubo kardiomyopatie), kdy po ryze subjektivně prožívaném traumatu vznikne náhle kardiomyopatie, srdce sníží výkon o 35%, a není to ischemií jako u infarktu.

Pozitivní myšlení prý našemu zdraví prospívá. Lze se mu ale naučit? Jsem spíše ten typ, co je hned od rána načuřený, a usmívat se na sebe v zrcadle mi nijak nepomáhá k lepší náladě...

Tak to nevzdávejte a zkuste to jinak. V nedávno uveřejněné rozsáhlé meta-analýze 207 výzkumných prací B.W. Roberts s týmem prokázali, že to, co jsme dosud pokládali za těžko změnitelné, jako charakterové rysy, se pod vlivem psychoterapie mění a změna je poměrně stálá. Psychoterapie je ale náročná, je jen jednou z metod psychosomatiky, není to totéž. Pouhé rady nebo četba knížek nebo absolvování komerčního školení na to nestačí. Jsou v ní vycvičeni především psychologové, ale medicína jim dává jen velmi málo místa na to, jak velká potřeba skutečné psychoterapie ve zdravotnictví existuje.

„Vyhněte se stresu“ se snadno řekne, ale už těžko v současné hektické době provede. Co konkrétně radíte proti stresu?

Stres je užitečný jev, kterým na nás prostředí působí. Nutí nás k hledání řešení, překonávání překážek díky učení. Ale když je stresu moc, škodí. Zdálo by se, že chudoba je zdrojem stresu. Bohatá společnost, která nás od mnoha nebezpečí chrání a nabízí tolik možností, že je lepší. Kdybychom znali míru, pak možná. Civilizační choroby se jmenují civilizační, protože doprovází vzestup životní úrovně. Je to daň za luxus.

Nejcennější komoditou, kterou nelze skladovat ani recyklovat, je náš čas. O ten bojují všichni výrobci, poskytovatelé služeb, všechna média. Největší luxus v tomto směru si dopřávají bezdomovci. Nemusí nic, nemají nic. To ale každý nedokáže. Ono to produkuje zase stres z nedostatku (jistoty, jídla, bezpečí atd.)

Měli bychom se chovat jako páni svého času. Nedovolit, aby našemu času vládl někdo jiný, nebo něco jiného. I v pokusu na krysách je zřejmé, že stres škodí méně těm, které nad situací mají nějakou kontrolu. Tedy určete si priority a ostatní vynechejte. Co je pro nás důležité? Horší je, když už na to ani odpovědět neumíme.

Psali jsme: Co je v sexu ještě normální? Společnost se radikálně změnila, upozornil odborník. Došlo i na srovnání s muslimy Stereotyp v sexu? Lékař radí, jak se rozparádit. Jeho názor na porno vás patrně zaskočí  

Psychika a kožní potíže jsou hodně propojeny. Když se tedy zbavím úzkosti, zmizí i akné?

Je to složitější. V živých systémech nic nefunguje tak jednoduše, jak si představujeme v lineární kauzalitě, kdy z A vyplývá B. Vždy jde o zpětnovazebné kruhy a složité cykly. Proto není solidní říkat, že „psychosomatika je jednodušší“, než běžná léčba. Není. Dá to víc práce, o které předem nemáme ponětí. Je to práce s nejistotou. Na to lékaři nejsou zvyklí.

Medicína je učí jistotě, jak věci jsou, jak se léčí. Nejistota? Vždyť i pacient si chodí k lékaři pro jistotu! Když mu lékař řekne: „Nevím, ale pojďme to spolu hledat“ a pustí se na nejistou půdu psychického prožívání a sociálních vztahů, neztratí se? Oč snazší to mají ti, kdo věří na tajemné síly, neexistující parazity, minulé životy. Není to o nic věrohodnější než prostá nejistota, ale dá se o tom vyprávět a fantazírovat. Snad proto na okraji psychosomatiky bují tolik čarodějnictví.

Co o mé psychice vypovídají trávicí potíže?

Tak především, že jste se špatně najedl. Na to bych myslel mnohem dříve než na odvozené metafory. Metafory nás samozřejmě pak mohou zavést daleko od jídla, třeba až k tomu, jak dokážu ten stres v práci strávit, jak potlačit tendenci se na to v…t, nebo spíše vykašlat. Jazyk nám poskytuje výborné nápovědy, a čeština je v tom jedním z nejlepších jazyků, jak prokázal výzkum. Metafora je jen nabídkou, jak se posunout v myšlení dál, není to pravda o našem zdraví.

Když vám nějaký naivní psychosomatik říká, že vám váš průjem napovídá, co byste nejraději se svým manželstvím udělal, zajděte si raději na kultivaci stolice, než podáte žádost o rozvod. A když se nic nenajde, je dobré se podívat, jak vlastně prožívám své nejbližší vztahy.

Psali jsme: Kvůli spánku na spoustu věcí zapomínáme. Mozek se prostě resetuje, zjistili vědci Pět věcí než půjdete do důchodu. A několik zajímavostí navíc...  

Když se nechci ládovat léky, jak na bolest hlavy či zad?

Léky jsou někdy užitečné. Samozřejmě se mohu (než začne lék působit) zamyslet nad tím, zda moje bolest hlavy není jedinou možností, jak všeho nechat a vypnout aspoň na dobu, než to přejde. A pak můžeme zkusit vypnout dříve, než to udělá ta hlava. Někdy to je těžká soutěž! Co doporučujete na nespavost?

Nespavost je zajímavý fenomén. Mimochodem právě v knize o nespavosti německý lékař Johann Ch. Heinroth (1773-1843) použil pojem psychosomatika. Dnes už o mozku víme mnohem víc, ale to podstatné jako by biologicky orientovaným badatelům stále unikalo. Mozek může opravdu vypnout a odpočívat spánkem jen v situaci, kterou pokládá za bezpečnou. U dítěte to znamená takové stálé prostředí, kterému říkáme domov. Parametry stálosti obsahují samozřejmě všechny vrstvy naší existence biologickou, psychickou i sociální- včetně duchovní. Té s přibývajícím věkem přibývá.

Otázka „Jaký to má všechno smysl?“ může být velmi tíživá a pro naši mysl neřešitelná. A neřešitelné téma je zase něco, co mozek musí za každou cenu vyřešit, a proto pak nespí. Lepší je to zkusit řešit za dne s někým dalším v plodném rozhovoru.

Jakou „sílu“ má psychika v případě rakoviny? Nechci být příliš skeptický, ale asi těžko myslí zastavím nádorové bujení...

To je jedno z nejtěžších témat. Jakékoli zjednodušování může vést k tragickým omylům. Nedávno jsem konzultoval s mladou pacientkou, matkou dvou dětí, která onemocněla agresivní malignitou, která navíc už recidivovala, naděje na vyléčení byla velmi malá. Dověděla se od zdravotníků, myslím že od sestry, ale snad i od lékaře, že „si stejně za rakovinu může sama“. Tak aspoň rozuměla jejich otázkám, nebo jejich snaze motivovat ji k hledání širších souvislostí, nevím. Byla to silná matka a věřím, že dokud děti nebudou dospělé, že nedovolí nemoci, aby ji zabila. Někdy to ale prohrajeme, a odejít musíme. Znám případy, kdy pacient přežil, ačkoli biologický nález byl naprosto nepochybně smrtelný.

Proto jsem na soudy o perspektivě nemoci velmi opatrný. A znovu připomínám, drtivá většina výzkumů v naší medicíně se týká jen biologické složky, která jediná je objektivně zkoumatelná. Téměř nic nevíme o té podstatné části, tedy psychosociální. Tu lze zahlédnout jen v důvěrném vztahu s pacientem nebo celou rodinou v rodinné terapii. V žádném testu nebo zobrazovací technice ji neuvidíte. Proto uniká, a dokud se nezmění metodologie výzkumu, unikat bude. Asi tušíte, že to těžko nastane, protože z takového výzkumu by žádná farmaceutická firma neměla zisk.

Děkujeme za rozhovor.