Praha/Orlová - Záměna léku se podle předsedy České společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví Davida Marxe může stát kdekoli, protože léky podávají lidé, a ti jsou omylní. Proto při skladování rizikových léků a manipulaci s nimi jsou opatření zaměřena tak, aby bylo co nejméně toho, co si lze splést. Marx to dnes řekl ČTK v reakci na úmrtí ženy, které při těhotenském testu na cukrovku v ambulanci v Orlové na Karvinsku podali zdravotníci místo neškodné glukózy jedovatou směs fenolu s kafrem.
V soukromé diabetologické ordinaci v nemocnici v Orlové se stalo něco, čemu se dá jen těžko uvěřit. Na vyšetření tam přišla mladá těhotná žena. Šlo jen o preventivní vyšetření, žena byla zdravá. Místo neškodného přípravku ale dostala v ordinaci jinou látku. Zdravotníci na chybu přišli, až když odešla.
Na fotografii staré jen čtyři dny je Lucie šťastná, se svým synem, který jen za pár dní oslaví šesté narozeniny a po prázdninách by měl nastoupit do školy. Narozeniny slavili s předstihem. Oslavy se zúčastnila celá rodina a nikdo netušil, co se jen za pár dní stane. Všichni zářili štěstím a chlapeček se radoval z dárků.
Vše se změnilo po banální kontrole na těhotenskou cukrovku. Už za tři měsíce se totiž Lucii mělo narodit druhé dítě. Rodina nemůže uvěřit, co se stalo. Její sestra na Facebooku dala společnou fotku s Lucií a napsala k ní: "Navždy!"
Zatím není jasné, co přesně v ordinaci místo glukózy vypila. „Proběhla pitva, na jejíž výsledky ještě čekáme, ale již nyní je jasné, že šlo skutečně o směs fenolu a kafru. Prověřování tragické události nadále pokračuje a zatím nebylo nikomu sděleno obvinění," řekl dnes mluvčí policie Petr Svoboda.
Fenol je smrtelný už od jednoho gramu. Už od čtyř gramů je pak smrtelná druhá látka, kterou roztok obsahuje. Policie prověřuje i možnost, jestli přípravky nevyměnila lékárna. Policie zatím nikoho neobvinila, případ nicméně šetří jako usmrcení z nedbalosti. Pokud ale někomu vinu prokáže, hrozí pachateli až šestileté vězení.
Na vině je "špinavé myšlení"?
Prezident České lékařské komory Milan Kubek ČTK řekl, že kvůli případu v Orlové se na stavovskou organizaci dosud nikdo neobrátil. Případ šetří policie, komora by se jím zabývala, jen kdyby ho policie odložila a trvalo by podezření ze zanedbání péče.
V posledních letech jsou evidovány dva případy úmrtí po podání dezinfekčního prostředku místo léku, v dubnu 1995 v sokolovské nemocnici a v srpnu 2001 v kladenské nemocnici.
Zásadní ochranou podle Marxe je to, že se zamknou či skladují jinde dezinfekční roztoky a nebepečné látky. Další bariérou je odlišení nálepkami či pomalování barevnou fixou, aby na první pohled bylo jasné, o co jde. Také výrobci se snaží, aby krabičky léků byly navzájem nezaměnitelné. Nemocniční lékárny, které dodávají přípravky v podobných lahvích, je zase odlišují barevnou etiketou.
"Lidé ale mají tendenci si život usnadňovat, nechtějí zamykat a manipulovat s velkými baleními, dezinfekci přelévají do menších lahviček. Toto 'špinavé myšlení', tedy tendence obcházet předpisy, je nejen v Česku, ale mezinárodně, i když v Česku častější než třeba v Jižní Koreji," uvedl.
Nejbezpečnější jsou podle Marxe systémy, kdy léky na oddělení vůbec nejsou. Lékárna je dodává přímo pro konkrétního pacienta. "Pokud bychom tedy dělali test s glukózou, přišla by z lékárny lahvička se jménem pacientky a označením, že jde o test s glukózou," vysvětlil. Tyto systémy jsou drahé, a tak je v Česku zatím nemá žádné zdravotnické zařízení.
Mluvčí Nemocnice Na Homolce Jitka Kalousková ČTK řekla, že bezpečnost podávání léků u nich potvrdilo opakované udělení mezinárodní akreditace kvality JCI (Joint Commission International).
Související
Hrubá nedbalost, řekl soud. Zdravotní sestra z Orlové dostala další trest
Sestra z Orlové zabila těhotnou ženu dezinfekcí. Dostala rok natvrdo
Otrávená těhotná žena (19.6.2014) , česká lékařská komora
Aktuálně se děje
před 59 minutami
OSN oficiálně zařadila Izrael a Rusko na černou listinu
před 2 hodinami
Putin odmítá zemřít. Boj proti stárnutí se stal hlavní prioritou Kremlu, píše WSJ
před 3 hodinami
Trump se v Bílém domě zavřel do krizové místnosti. Rozhoduje o Íránu
před 4 hodinami
Norsko odmítá plán Kallasové, aby EU byla mediátorem mezi Ruskem a Ukrajinou
před 6 hodinami
NATO je připraveno bránit každý palec svého území, řekl Rutte po dopadu dronu v Rumunsku
před 7 hodinami
Evropská unie uvolňuje Maďarsku 16 miliard eur
před 7 hodinami
Jak funguje prodej amerických zbraní Tchaj-wanu a proč se Číně nelíbí?
před 9 hodinami
Spojené státy a Írán dosáhly předběžné dohody o otevření Hormuzského průlivu
před 11 hodinami
Rumunsko vysvětlilo, proč ruský dron nesestřelilo
před 11 hodinami
Pavel: Incident v Rumunsku je nepřípustný. Svět nesmí skončit jen u slovního odsouzení
před 12 hodinami
Trump poslal spojencům návrh mírové dohody s Íránem
před 13 hodinami
Ruský dron po nárazu vybuchl. Moskva překročila hranice, zní uvnitř EU
před 14 hodinami
Obytný dům v Rumunsku zasáhl ruský dron s výbušninami. Několik zraněných
před 15 hodinami
Počasí může být po víkendu bouřlivé, ukazuje předpověď
včera
Zemřela herečka a zpěvačka Věra Nerušilová
včera
MS v hokeji: Česko - Finsko 1:4. Národní tým se loučí ve čtvrtfinále, na favorita nestačil
včera
Viníci smrti herce Perryho potrestáni. Za mříže půjde i jeho osobní asistent
včera
Víkendové počasí bude cyklonálního charakteru. Meteorologové řekli, co máme čekat
včera
Za Orbána by to bylo nemyslitelné. Maďarsko se připojí k EPPO
včera
Jsou vztahy USA a Íránu definitivně rozbité, nebo je ještě naděje na mír?
Vztahy mezi Spojenými státy a Íránem se nacházejí ve velmi nepřehledném a napjatém stadiu, kdy dosavadní příměří čelí vážným zkouškám. Přestože klid zbraní, který vstoupil v platnost 8. dubna, trvá již přes sedm týdnů a je výrazně delší než předchozí intenzivní boje, obě strany v posledních dnech přistoupily k odvetným vojenským akcím.
Zdroj: Libor Novák