Praha/Orlová - Záměna léku se podle předsedy České společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví Davida Marxe může stát kdekoli, protože léky podávají lidé, a ti jsou omylní. Proto při skladování rizikových léků a manipulaci s nimi jsou opatření zaměřena tak, aby bylo co nejméně toho, co si lze splést. Marx to dnes řekl ČTK v reakci na úmrtí ženy, které při těhotenském testu na cukrovku v ambulanci v Orlové na Karvinsku podali zdravotníci místo neškodné glukózy jedovatou směs fenolu s kafrem.
V soukromé diabetologické ordinaci v nemocnici v Orlové se stalo něco, čemu se dá jen těžko uvěřit. Na vyšetření tam přišla mladá těhotná žena. Šlo jen o preventivní vyšetření, žena byla zdravá. Místo neškodného přípravku ale dostala v ordinaci jinou látku. Zdravotníci na chybu přišli, až když odešla.
Na fotografii staré jen čtyři dny je Lucie šťastná, se svým synem, který jen za pár dní oslaví šesté narozeniny a po prázdninách by měl nastoupit do školy. Narozeniny slavili s předstihem. Oslavy se zúčastnila celá rodina a nikdo netušil, co se jen za pár dní stane. Všichni zářili štěstím a chlapeček se radoval z dárků.
Vše se změnilo po banální kontrole na těhotenskou cukrovku. Už za tři měsíce se totiž Lucii mělo narodit druhé dítě. Rodina nemůže uvěřit, co se stalo. Její sestra na Facebooku dala společnou fotku s Lucií a napsala k ní: "Navždy!"
Zatím není jasné, co přesně v ordinaci místo glukózy vypila. „Proběhla pitva, na jejíž výsledky ještě čekáme, ale již nyní je jasné, že šlo skutečně o směs fenolu a kafru. Prověřování tragické události nadále pokračuje a zatím nebylo nikomu sděleno obvinění," řekl dnes mluvčí policie Petr Svoboda.
Fenol je smrtelný už od jednoho gramu. Už od čtyř gramů je pak smrtelná druhá látka, kterou roztok obsahuje. Policie prověřuje i možnost, jestli přípravky nevyměnila lékárna. Policie zatím nikoho neobvinila, případ nicméně šetří jako usmrcení z nedbalosti. Pokud ale někomu vinu prokáže, hrozí pachateli až šestileté vězení.
Na vině je "špinavé myšlení"?
Prezident České lékařské komory Milan Kubek ČTK řekl, že kvůli případu v Orlové se na stavovskou organizaci dosud nikdo neobrátil. Případ šetří policie, komora by se jím zabývala, jen kdyby ho policie odložila a trvalo by podezření ze zanedbání péče.
V posledních letech jsou evidovány dva případy úmrtí po podání dezinfekčního prostředku místo léku, v dubnu 1995 v sokolovské nemocnici a v srpnu 2001 v kladenské nemocnici.
Zásadní ochranou podle Marxe je to, že se zamknou či skladují jinde dezinfekční roztoky a nebepečné látky. Další bariérou je odlišení nálepkami či pomalování barevnou fixou, aby na první pohled bylo jasné, o co jde. Také výrobci se snaží, aby krabičky léků byly navzájem nezaměnitelné. Nemocniční lékárny, které dodávají přípravky v podobných lahvích, je zase odlišují barevnou etiketou.
"Lidé ale mají tendenci si život usnadňovat, nechtějí zamykat a manipulovat s velkými baleními, dezinfekci přelévají do menších lahviček. Toto 'špinavé myšlení', tedy tendence obcházet předpisy, je nejen v Česku, ale mezinárodně, i když v Česku častější než třeba v Jižní Koreji," uvedl.
Nejbezpečnější jsou podle Marxe systémy, kdy léky na oddělení vůbec nejsou. Lékárna je dodává přímo pro konkrétního pacienta. "Pokud bychom tedy dělali test s glukózou, přišla by z lékárny lahvička se jménem pacientky a označením, že jde o test s glukózou," vysvětlil. Tyto systémy jsou drahé, a tak je v Česku zatím nemá žádné zdravotnické zařízení.
Mluvčí Nemocnice Na Homolce Jitka Kalousková ČTK řekla, že bezpečnost podávání léků u nich potvrdilo opakované udělení mezinárodní akreditace kvality JCI (Joint Commission International).
Související
Hrubá nedbalost, řekl soud. Zdravotní sestra z Orlové dostala další trest
Sestra z Orlové zabila těhotnou ženu dezinfekcí. Dostala rok natvrdo
Otrávená těhotná žena (19.6.2014) , česká lékařská komora
Aktuálně se děje
před 41 minutami
Zatykač na Blízkém východě moc nezmění. Netanjahu ví, že po válce jeho kariéra může skončit, říká Salem
před 50 minutami
Riziko chyby je vysoké. Rétorika Kremlu připouští jadernou válku, varuje analýza
před 1 hodinou
Nemocnice v Pásmu Gazy jsou před zhroucením. O víkendu hrozí kompletní kolaps zdravotnického systému
před 1 hodinou
Rusko na Ukrajině otestovalo novou raketu Orešnik. Hromadná produkce nehrozí, myslí si expert
před 2 hodinami
Fixace hypotéky: Jaké během ní máte možnosti?
před 2 hodinami
Do napjaté situace si přisadil i Kim Čong-un: Svět míří k ničivé termonukleární válce
před 2 hodinami
Víte, jaký program dokáže ušetřit práci každému podnikateli? Online fakturace
před 2 hodinami
Eskalace války zneklidňuje Evropu. Tusk mluví o nejistotě, Švédsko o zastrašování
před 3 hodinami
Tragický konec pátrání po miminku ve Vídni. Policie podezřívá matku
před 3 hodinami
Situace je nejhorší od začátku války. Evropa znepokojená, Moskva hrozí, Číňané vyzývají ke klidu
před 3 hodinami
USA zavádí nové sankce. Destabilizují Rusko, citelně se ale dotknou Evropy
před 4 hodinami
Británie stupňuje rétoriku: Pokud dnes Putin napadne východní Evropu, jsme připraveni na válku
před 4 hodinami
Orbán chce pozvat Netanjahua do Maďarska. Slibuje, že ho nezatkne
před 5 hodinami
Diplomat prozradil, proč Putin eskaluje konflikt na Ukrajině. Kreml sdělil důvod odpálení rakety
před 5 hodinami
Změny počasí mění svět k nepoznání. O domov už přišly desítky milionů lidí
před 5 hodinami
Co má KLDR ze spojenectví s Ruskem? Novináři odhalili, jak se Putin odměnil za vojáky na Ukrajině
před 6 hodinami
Kvůli ruskému útoku balistickou raketou se Kyjev sejde se zástupci NATO
před 6 hodinami
Putin vyhrožuje útokem na země podporující Ukrajinu
před 7 hodinami
BBC: Putin je auto brzd, které se řítí po dálnici. A Putinomobil jen tak nezpomalí
před 7 hodinami
Využití balistické rakety neodpovídá průběhu války. Hrozba jadernou zbraní je přehnaná, říká pro EZ Robinson
Napětí mezi Ruskem a Západem po využití balistické střely s vícečetnou nezávisle manévrující hlavicí významně vzrostlo. Zatímco Kreml hrozí zemím, které pomáhají Ukrajině s obranou, mezinárodní společenství se snaží vzpamatovat ze samotného využití této zbraně.
Zdroj: Jakub Jurek