Endoskopie: Vyšetření, které může zabránit rakovině. Jak ho Češi snáší?

Doc. MUDr. Radan Keil Ph.D. je špičkový český gastroenterolog působící ve fakultní nemocnici Motol. Proslavil se zejména unikátním zákrokem, kdy jako první český lékař poprvé využil laparoskopickou metodu při uzavření píštěle uvnitř těla pacienta. Vyhnul se tak otevření hrudníku včetně rozříznutí hrudní kosti, čímž byl celý zákrok pro pacienta méně invazivní, než klasická operace. V první části rozhovoru, kterou jsme publikovali ZDE, jsme hovořili nejen o stavu zdravotnictví v České republice.

Co přesně si můžeme pod pojmem gastroenterologie představit?

Gastroenterologie se zabývá chorobami zažívacího traktu. Řadíme sem choroby jícnu, žaludku, tenkého a tlustého střeva, ale i choroby žlučových cest, slinivky břišní a jater. Ve své každodenní praxi řeší gastroenterolog například nespecifické střevní záněty, divertikulární chorobu, refluxní chorobu jícnu a samozřejmě i diagnostiku nádorů a jejich prevenci.

Většina lidí má gastroenterologii spojenou převážně s endoskopem, tedy s hadičkou zaváděnou do jícnu nebo do střev. Jde o nejspolehlivější a nejpoužívanější diagnostickou metodu?

Ano, v současné době to tak je. Samozřejmě medicína je technologicky relativně konzervativní. Zatím všechny příjemněji vnímané vyšetřovací metody, jakými jsou například nesmírně populární kapsle, mají tu zásadní nevýhodu, že jsou méně přesné a jde pouze o metody diagnostické. Pokud však použijete k vyšetření endoskop, máte šanci nejenom si případné patologie dobře prohlédnout, ale můžete odebrat z těchto lézí i vzorky k mikroskopickému vyšetření, anebo dokonce provést nějaký léčebný zákrok. Nedošlo zatím k zásadnímu technologickému průlomu, ale jsme zručnější a odvážnější než dříve. I spektrum nástrojů, které můžeme při endoskopii použít, je stále širší.

Češi mají z endoskopického vyšetření mnohdy strach. Jak jej mají překonat?

Pacienti mohou mít strach nejčastěji ze dvou důvodů. První skupina pacientů se obává spíše než samotného průběhu vyšetření jeho výsledku. Těmto nemocným je nutno vysvětlit přínos časně provedeného vyšetření a tím je obav zbavit. Druhá skupina má strach z výkonu samotného a jeho průběhu. Tento problém je možné zásadně ovlivnit podáním premedikace před vyšetřením. K dispozici máme celou škálu prostředků, díky kterým můžeme vyšetření udělat pro pacienta nejen snesitelným, ale i částečně komfortním.

Dělají se podobné zákroky i v celkové anestezii?

Ano, provádějí se, a to hned z několika důvodů. Například pokud je v plánu nějaký invazivní a technicky složitý zákrok, který bude trvat déle než patnáct, dvacet minut. Počtem nezanedbatelné jsou i výkony v celkové anestezii u dětí či u pacientů obtížně spolupracujících.

Další skupinou pacientů, u které přistupujeme k vyšetření v celkové anestezii, jsou například ženy indikované k endoskopickému vyšetření tlustého střeva po gynekologických či jiných břišních operacích anebo po opakovaných porodech. Pro tuto skupinu pacientů může být vyšetření značně nepříjemné až dokonce bolestivé, a to nejčastěji z důvodu srůstů v břišní dutině.

Naprosto zásadní je v tomto případě komfort pacienta. Když provádíte vyšetření a vidíte, že postupujete dále jen za cenu výrazné bolesti pacienta, tak největší umění je ukončit výkon a vyšetření provést v jiném termínu v celkové anestezii. Na našem pracovišti provádíme vyšetření v celkové anestezii denně u dvou až tří pacientů.

Je to překvapivě určeno i národní zvyklostí. Kdysi jsem měl pacienta z Brazílie a ten mě upozorňoval, že tam se všechna koloskopická vyšetření dělají v celkové anestezii, protože pacienti mají pocit, že jde o něco nesnesitelného a nelze to vydržet. Naopak ve Švýcarsku, kde každý pacient dobře zváží finanční stránku věci, velká část pacientů podstoupí výkon bez jakékoliv premedikace.

Spousta pacientů dopředu neví, jak bude na gastroenterologické vyšetření reagovat. Myslí si například, že ho zvládnou, a nakonec zjistí, že ne. Jak na takové pacienty pohlížíte vy jako lékař? Jste obrněn trpělivostí?

Čím jsem starší, tím to vnímám s větším pochopením. Navíc jsem velkou část z těchto vyšetření osobně absolvoval a jistě to bylo krokem vpřed, co se mých profesních zkušeností týká.

Pacienti, kteří psychicky nezvládli absolvovat některé z našich vyšetření, se vždy omlouvají, protože to berou jako projev selhání. Tak tomu ale rozhodně není! Není to věc, na kterou bych musel mít trpělivost, beru to jako zcela normální součást své profese.

To, jestli bude člověk dýchat nebo polykat, určuje hrtanová záklopka. Ve chvíli, kdy mu je zavedena hadice do krku, má ale zároveň otevřenou cestu jak do žaludku, tak i do plic. Jak to pacient vnímá?

Pacient to samozřejmě vnímá nepříjemně. Dojde k sevření polykacích svalů, ale pokud je nalačno, což je základní podmínka vyšetření, nemělo by to činit zásadnější problém. Problém začíná ve chvíli, kdy je pacient najeden a dojde během vyšetření ke zvracení. Pak je to nebezpečná záležitost. Hrozí nebezpečí z vdechnutí potravy a v takovém případě začíná jít o život. Naštěstí je to výjimečné a dáváme si na to velký pozor.

V případě kolonoskopie bývá častým problémem pacientů stud…

To také umíme vyřešit. Pro všechny pacienty máme jednorázové šortky, kterým se říká kološortky. Ty mají jen menší otvor v místě konečníku, takže pacient nemusí absolvovat vyšetření zcela nahý. Zachování intimity pacienta je pro nás důležitý parametr vyšetření.

Máte představu, jak velkou část ze všech onemocnění a vyšetření tvoří právě gastroenterologické problémy?

Problémy zažívacího traktu ve vztahu k ostatním onemocněním lze jen těžko odhadnout. Ale zažívací obtíže má podle americké statistiky zhruba 25 procent populace. Občas někoho pálí žáha, někoho trápí nadýmání a někdo má i závažnější problém. Kromě klasických onemocnění, jakými je vředová choroba žaludku, refluxní choroba jícnu nebo nespecifické střevní záněty, existuje velké spektrum obtíží, které jsou dány jenom špatnou regulací v oblasti trávicího traktu.

Vznikají jako následek dnešního životního stylu. Životní tempo se stále zrychluje. V současné době je doba mnohem rychlejší a efektivnější a vytváří velký tlak na každého z nás. Je běžné, že lidé si nevypnou na noc telefon, aby byli k zastižení. Ve svém povolání to znám velmi dobře.

Existují lidé, kteří navenek nemají žádné psychické problémy a vypadají zcela v klidu, a u těch se přetížení může projevit organickým onemocněním. Druhá skupina jsou lidé ventilující své stesky veřejně podobně jako Woody Allen, který několikrát měsíčně navštěvuje svého psychologa, aby si s ním vyřešil své psychické problémy.

Říká se, že za bitvy o Anglii byl velký rozdíl mezi britskými a polskými piloty. Angličtí letci měli v důsledku obrovského tlaku řadu psychických problémů, ale byli fyzicky docela zdrávi. Polští letci se tvářili, že je nic netrápí, ale měli vysoký výskyt infarktů a vředů žaludku.

Současná doba je do určité míry podobná, někudy musí přetlak ven, a zažívací trakt je na to docela dobrá oblast.

Jaké jsou nejčastější choroby, se kterými se setkáváte?

Nádory tlustého střeva, nespecifické střevní záněty, onemocnění žlučových cest a slinivky, refluxní choroba jícnu a mnohé další.

Samostatnou kapitolu tvoří skupina chorob projevující se krvácením do zažívacího traktu, jako je například vředová choroba žaludku a dvanáctníku, jícnové varixy a další. S pacienty trpícími těmito chorobami se potkáváme navíc i v rámci našeho urgentního provozu, pokud dojde ke krvácení do trávicího traktu.

Motol má jedno z největší center urgentní endoskopické terapie. Denně ošetříme alespoň pět až šest pacientů s akutním krvácením do zažívacího traktu. Endoskopie může být pro ně život zachraňujícím výkonem!

Čím si vysvětlujete, že Češi jsou jedním z nejvíce postižených národů v oblasti rakoviny střev?

Literatura udává, že to je zvýšenou spotřebou živočišného tuku a červeného masa. Říkalo se také, že v tom může hrát roli zvýšené pití piva, protože tuto zálibu máme společnou s našimi německými sousedy. Rovněž jíme stále málo ovoce a zeleniny.

Kromě výše zmíněných nemocí se objevuje v poslední době čím dál častěji také například celiakie, tedy glutenová enteropatie…

Je to v současné době relativně módní trend. Realita je však taková, že dříve byla glutenová enteropatie spíše poddiagnostikována.

Oblíbeným trendem je dnes také samodiagnostika, kdy lidé hledají své problémy na internetu a diskutují o nich, ale k lékaři nejdou. Jak na tento trend pohlížíte? Kdy by měli lidé navštívit lékaře?

Chápu, pokud takto jednají pacienti v USA, kteří nejsou pojištěni. Tam jde o problém finanční. V Česku je to ale velmi nebezpečná věc! Je to stejně nebezpečné, jako kdybych se já jako lékař rozhodl, že podle návodu na internetu opravím brzdy svého auta. Přináší to asi stejně špatné až fatální následky.

Jak hodnotíte úroveň české gastroenterologie oproti západním zemím?

Já ji hodnotím jako velmi vysokou. Co se evropské gastroenterologie týče, myslím si, že Česká republika zastává jedno z čelných míst, a to ze dvou důvodů. Za prvé je úroveň péče obecně velmi vysoká a za druhé má Česká republika velmi unikátní program prevence kolorektálního karcinomu, který již dnes přináší první výsledky. Podařilo se tu stále stoupající křivku nových nálezů nádorů tlustého střeva obrátit, což je dáno díky obrovskému nasazení jak terénních gastroenterologů, tak gastroenterologů ve státních nemocnicích. Jde o unikátní program, který gastroenterologická společnost jako taková sama vymyslela a zorganizovala. Během let se podařilo vyjednat s pojišťovnami nárůst hrazených výkonů, což v úvodních fázích nebylo. Náš screeningový program kolorektálního karcinomu je jistě z pohledu okolních států přinejmenším záviděníhodný.

Když jsme u té unikátnosti, vy jste před dvěma lety provedl unikátní zákrok, který byl první v České republice. Můžete mi popsat, v čem spočívá jeho výjimečnost?

Výkon spočíval v tom, že jsme šicím systémem, který se jmenoval Apollo, umístěným na konci endoskopu, zašili u pacienta píštěl mezi jícnem a dýchacími orgány. Pacient byl stran ostatních onemocnění relativně komplikovaný, takže místo klasického chirurgického zákroku jsme zvolili tento zákrok. Bylo to unikátní a úspěšné, ale na druhou stranu velmi složité a samozřejmě relativně finančně náročné. Celá tato procedura byla na samé hranici možností dnešní gastroenterologie.

Jak dlouhá příprava takovému zákroku předchází?

V tomto případě byla příprava relativně složitá. Museli jsme zákrok nacvičit, a to nejdříve na zvířecích modelech, protože dělat to poprvé přímo na pacientovi by bylo bez důkladného tréninku nerozvážné. Nácvik byl složitý a náročný, ale vyplatilo se to! Nejen u tohoto konkrétního pacienta, ale i u pacientů, kteří následovali a kterým jsme díky této metodě mohli pomoci.

Lze tato metoda použít i v případě píštělí v oblasti střev?

Ano a také jsme ji v těchto případech použili.

Jaký směrem se podle vás bude v nejbližších letech gastroenterologie ubírat? Bude zachovávat zavedené postupy, nebo se očekává modernizace, nové přístroje, nové postupy?

Dle mého názoru se bude gastroenterologie jako taková stále věnovat těm stejným onemocněním, ale za použití nového spektra léčebných možností. Zásadní změny se očekávají v oblasti endoskopické terapie. Budeme zřejmě mnohem invazivnější, než jsme si kdy dovedli představit. Budeme dělat rozsáhlejší zákroky a místo krátké doby budou trvat řadu hodin, ostatně některé dnešní zákroky už takovou dobu trvají. Zásadní průlom lze očekávat také u diagnostiky a léčby nespecifických střevních zánětů.

Jaký je stav českého zdravotnictví? Chybí nám kvalitní lékaři? Proč mladí medici hojně odchází do zahraničí? Nejen to si můžete přečíst v první části rozhovoru s vedoucím lékařem úseku gastroenterologie FN Motol doc. MUDr. Radanem Keilem Ph.D. ZDE.